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Es una infección aguda causada por el virus del dengue, que se caracteriza por ser una enfermedad febril aguda de inicio brusco, alta, contínua de 5 a 7 días o bimodal, es decir, 2 días de fiebre y 1 ó 2 de mejoría y reinicio de fiebre que puede evolucionar el 4º, 5º ó 6º día como un dengue hemorrágico y shock.

Agente Infeccioso: Virus del Dengue con 4 serotipos reconocidos inmunológicamente como tipos 1,2,3,4, transmitidos por la picadura del mosquito Aedes aegypti. No se conoce inmunidad después de la infección, al contrario, hay factores inmunológicos, no muy bien conocidos que parecen potenciar las infecciones sucesivas y llevar a las formas hemorrágica y de shock.

Agente Transmisor y período de incubación: El Aedes aegypti toma el virus de la sangre del paciente infectado, sintomático o no, lo multiplica en su organismo y al cabo de 1 a 6 días ya es un potente transmisor a los individuos sanos, para luego de 1 a 6 días comenzar la fiebre y otros síntomas.

 

Cuadro de texto:  
Características Biológicas de Aedes aegypti
v       La hembra de Aedes aegypti debe alimentarse con sangre humana para realizar la ovipostura
v       La mayor actividad la realiza en horas de la mañana y al caer la tarde.
v       La reacción local en el sitio de la picadura, es mínima o nula, por lo cual puede pasar desapercibida.
v       La ovipostura y por lo tanto todo el período larvario (acuático) hasta la etapa final de transformación en individuo adulto se realiza en pequeñas colecciones de agua domiciliaria. Puede durar de 5 días a varias semanas de acuerdo a las condiciones ambientales.
v       Posee una gran versatilidad para buscar sitios de ovipostura cercanos al hombre.
v       En condiciones adversas los huevos embrionados sobrevivirán varios meses asta mas de un año, cuando el nicho ecológico sea favorable, se producirá la eclosión del embrión

 

 

 

 

                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Espectro de la infección por dengue

Infección por Virus del Dengue Indiferenciada: Lactantes y niños pequeños pueden tener una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculo papular que aparece el segundo día de fiebre, puede o no haber enrojecimiento de ojos, fotofobia, letargia o agitación, hiporexia y enrojecimiento de cara y labios.

Pre-escolares y escolares: Pueden tener fiebre elevada o moderada, cefalea, "Facie de Dengue",ojos edematizados, labios y mejillas enrojecidos como quemadura de sol, pueden tener dolores musculares y retro-ocular. Este  es el grupo etario con más tendencia al desarrollo de Dengue Hemorrágico con derrames pleurales y abdominales.

Fiebre por Dengue con Síntomas Clásicos o Floridos: Adultos con frecuencia el mal llamado Dengue Clásico, es decir, fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y dolor retro-ocular que postra completamente a la persona, pueden aparecer pocas petequias u otras pequeñas pérdidas de sangre, sin embargo las plaquetas no bajan de 100.000 mm3 ni aumenta el hematocrito, por lo cual no se le considera Dengue Hemorrágico, ya que no ocurren los cambios fisiopatológicos del mismo              

Dengue Hemorrágico  10%

  •     Fiebre de inicio brusco, contínua o bimodal y los otros síntomas referidos.

  •     Hemorragia que puede variar desde una prueba de torniquete positiva, hasta un sangramiento activo de piel y mucosas: Petequias, epistaxis, hematemesis, melena, hematuria, hemorragia conjuntival o metrorragia.

  •     Hepatomegalia que condiciona la aparición brusca de dolor abdominal

  •    Laboratorio: Trombocitopenia menor de 100.000 mm3 y hematocrito en aumento de sus valores normales. La OMS exige  Hto. mayor de 20% y también se puede hacer la relación Hb/Hto. mayor de 3,5, todo esto para evidenciar la Hemoconcentración  que está presentando el Dengue Hemorrágico.

 El Shock: es la complicación más severa que puede llevar a la muerte del paciente si el médico no lo reconoce y lo trata rápidamente. Se caracteriza por un cuadro que se presenta el 4º,5º ó 6º día de iniciada la fiebre con frialdad distal, marcada debilidad, sudoración  (piel pegajosa), palidez, taquicardia, cianosis distal, dolor abdominal ( Hepatomegalia o ascitis ). También puede aparecer disnea o dolor torácico de inicio brusco ( Derrame pleural o, pericárdico ).

Lo más importante al presentarse signos de pre-shock, tomar la tensión arterial y pulso para evidenciar que la tensión diferencial se hace mínima llegando a cero y el pulso se hace rápido y débil, por lo cual hay que corregir rápidamente las pérdidas de líquidos intravasculares.

 

Manejo Ambulatorio del Dengue

  • Caso febril de 1,2 3, 4 días de duración sin tos ni rinorrea   : seguimiento diario del  paciente vigilando tensión arterial, pulso, temperatura, respiración, palpación  abdominal.

  • Prueba diaria de torniquete.

  • Exámenes en la primera visita: Hematología completa y recuento plaquetario.

  • Repetir si el paciente no evoluciona a la mejoría o aparece hepatomegalia.

 

 

                  Tratamiento:

  • ·        Abundantes líquidos por vía oral ( 1 vaso cada hora ).

  • ·        Bajar temperatura con medios físicos preferentemente.

  • ·        Uso de acetominofén si la fiebre es muy alta, pero no enviarlo cada 4 ó 6 horas  sino  SOS a dosis de 15 mg/kg/dosis.

No Usar:  ASA, antibióticos, esteroides, AINES, antialérgicos, ni vía  IM.

 

  Criterios de Hospitalización        

  • ·        4º ó 5º día de fiebre o hipotermia

  • ·        Trombocitopenia inferior a 100.000 o caída brusca del número de plaquetas circulantes

  • ·        Tendencia a la hemoconcentración por encima del 10%

  • ·        Signos de alarma: Dolor abdominal, torácico, sangramientos activos.

  • ·        Deterioro de las condiciones físicas sea 2º ó 3º día de inicio de la enfermedad.

Una vez ingresado el paciente se debe iniciar tratamiento con soluciones endovenosas y orales según los esquemas usados en el hospital, con un control estricto de los líquidos administrados y eliminados.

 

Manejo del Caso de Dengue Hemorrágico.

Paciente con 4 ó 5 días con fiebre, aumento del Hto. y plaquetas por debajo de 100.000 mm3 se debe iniciar con hidratación endovenosa, si el paciente se mantiene estable se utiliza solución 0.45% en menores de 1 año y en mayores de 1 año solución 0.45%, 0.9% o Ringer lactato.

 

Deterioro de las Condiciones Generales

  • ·        Acercamiento de la tensión máxima-mínima.  Ej: 90//80  -  80/80  mmHg

  • ·        Pulso débil y rápido.

  • ·        Hipotermia.

  • ·        Aumento de la respiración.

  • ·        Frialdad distal.

  • ·        Llenado capilar lento.

  • ·        Convulsión.

Hay que aumentar la osmolaridad de los líquidos VIV, para evitar mayor salida de líquidos del espacio intravascular al extravascular y shock.

Usar Ringer lactato: 10 cc/kg/dosis por 2 ó 3 veces hasta mejorar la tensión arterial y pulso, si hay Dextran o Solucel usar 7 a 10 cc/kg/dosis por 2 veces o solución fisiológica 20 cc/kg/dosis 2 ó 3 veces hasta que el pulso esté lleno y la tensión arterial mejore.

Sólo usar plasma o sangre total si hay sangramiento activo.

¿Cuándo Transfundir pacientes con dengue hemorrágico?

  • Cuando el paciente esté sangrando activamente aún sin tener disminución importante del número de plaquetas.

  • Plaquetas con valores inferiores a 50.000

  • Ante cualquier signo, síntoma o dato de laboratorio que indique CID.

  • Hipotensión que no se recupera con los líquidos endovenosos utilizados durante la  emergencia del shock y que el Hto. baje bruscamente.

No se debe transfundir derivados si el paciente tiene sus signos estables, aún con  plaquetopenia, sólo fluídos intravenosos ayudan a recuperar el paciente.

 

Pacientes con brusco deterioro del estado general

  •         Realizar Hto. y plaquetas cada 1 ó 2 horas.

  •         Monitorizar signos vitales cada ½ ó 1 hora.

  •         Chequear glucosa cada hora ( Dextrostix. )

  •         Realizar Pruebas de Coagulación y Gasometría Arterial.

  •         Electrolitos, funcionalismo hepático y renal.

  •         Control estricto de la diuresis.

  •         Rx de tórax ( Buscar derrames ).

 

Cuadro de texto: Usar soluciones coloidales  (Solucel, Albúmina, etc. ), en caso de Hemoconcentración Grave (superior al 20%), que no responda al aporte de soluciones cristaloides
Cuadro de texto: Hemoconcentración
 
Hto. Real – Hto. Básico  x 100
Ht. Básico

  

 

 

 

 

 

Pacientes con cambios bruscos del Estado de Conciencia

 

  •         Electrolitos y glucosa.

  •         Hto. y plaquetas.

  •         TGO, TGP, Fosfatasas, factores de coagulación ( alterados por falla  hepática )

  •            Caída brusca del Hto. corregirla con sangre total, si hay severa plaquetopenia y  sangramiento activo con concentrado plaquetario.

Si no hay mejoría y se instala una Encefalopatía Hepática o Severa CID ingresar a sala de Terapia Intensiva y realizar Exanguinotransfusión.

Criterios de alta:

  •        Ausencia de fiebre durante 24 a 48 horas

  •   Mejoría clínica

  •   Plaquetas en ascenso (> 50.000)

  •   Hto. Y Hb estables regresando a la normalidad

  •   Ausencia de derrame pleural y ascitis

  •   Que hayan pasado por lo menos tres días después de la recuperación dl shock. Recordar que esta fase hay reabsorción de los trasudados y el paciente puede presentar insuficiencia cardíaca.

 

Bibliografía

1.      Huerta R, Bello J, Villalobos I, Parra F. Dengue: Clínica y laboratorio en niños de 0 a 12 años . Hospital Central de Maracay. Enero 1999 – Junio 2000. Arch Venez Puer Pediat 2001; 64 Suple 2: S 24

2.      Rincón D, Arrieche M . Landaeta L. Fiebre y Trombocitopenia  ¿ Es Dengue?. Arch Venez Puer Pediat 2001; 64 Suple 2: S 12

3.      Albino Y, Parra X, Villalobos I, Miceli A. Dengue : Conocimientos acerca del tema en menores de 15 años en el municipio Girardot del estado Aragua. Arch Venez Puer Pediat 2001; 64 Suple  2: S 6

4.      José Chaustre, Pedro Durán, Yolibell Millán. Aspectos clínicos y epidemiológicos del dengue hemorrágico en menores de 5 años. Arch Venez Puer Pediat 2002; 65 Suple 2: S 1

5.      Scott B. Halstead. Dengue. Nelson Textbook of Pediatric 16th Edition Saunders 2000

6.      Francisco Finizola Celli. Normas básicas en el manejo del paciente con fiebre dengue, dengue hemorrágico y dengue shock. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” 2º Edición Octubre 98

7.      Harrys Torres. Dengue. Antibióticos e Infección 2001; 9 (2) 49-55

 

 

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