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Lues
Congenita
Los neonatos deben ser tratados en el moento del
nacimiento sin son sintomáticos, si la terapia materna fue incorrecta o
no se realizo o si no se pudo asegurar el seguimiento. Una terapia
materna adecuada se define como el tratamiento con penicilina a la dosis
correcta para el estudio de la sífilis y que ha sido iniciada al menos
30 días antes del parto.
Para la sífilis congénita presunta o confirmada puede usarse unos de
estos dos regimenes posológicos:
1) Penicilina G cristalina acuosa en dosis de 100.000-150.000 U/kg/dia,
administrada por vía intravenosa a razón de 50.000 U/kg/dosis cada 12
horas durante los primeros 7 días de vida y luego cada 8 horas, hasta un
total de 10 días.
2) Penicilina G procainica en dosis de 50.000 U/kg/día, vía
intramuscular , una dosis diaria por 10 días.
Si se omite mas de 1 día de terapia, debe reiniciarse todo el régimen.
La penicilina G benzatinica administrada en una dosis única
intramuscular de 50.000 U/kg, solo se recomienda para los neonatos cuya
evaluación (recuento completo de sangre y plaquetas, examen del LCR,
radiografías de huesos largos) es normal y cuyo seguimiento esta
asegurado.
Los títulos de VDRL deben ser monitorizados cada 2 a 3 meses hasta que
no sea reactiva o se reduzca al menos 4 meses.
A los recién nacidos no tratados se les deben realizar pruebas FTA-ABS.
En los neonatos no infectados, los anticuerpos maternos adquiridos en
forma pasiva, por lo general desaparecen hacia los 6 a 12 meses de edad.
Cuando los títulos de VDRL permanecen estables o aumentan o cuando la
prueba FTA-ABS sigue positiva después de los 15 meses de edad, el niño
tiene que ser reexaminado y vuelto a tratar. Los títulos de VDRL de los
recién nacidos con sífilis congénita tratados correctamente se reducen
en forma gradual, pero la reactividad FTA-ABS persiste. A los neonatos
con anormalidades del LCR se les deben realizar nuevas pruebas a los 6
meses de edad. Si en esta instancia la prueba de VDRL el LCR es
positiva, esta indicado un segundo régimen con penicilina. Lo exámenes
de seguimiento tienen que resaltar la evaluación del desarrollo y una
búsqueda de cuidados de estigmas de la sífilis congénita.
Tuberculosis
del feto y del recién nacido
Patógena. La tuberculosis congénita es rara. Las
mujeres con afectación pulmonar exclusiva no suelen infectar al bebe
hasta después del nacimiento.
La infección in útero puede ocurrir por varios mecanismos:
a. La placenta puede infectarse por bacilemia tuberculosa, con grave
afectación y muertes fetales.
b. La tuberculosis placentaria puede propagarse al feto por la vena
umbilical y en estos casos el complejo primario se localiza en el
hígado, el aparato digestivo o los ganglios mesentericos fetales. Puede
romperse un foco placentario y causar amnionitis tuberculosa y
aspiración fetal, con el complejo primario localizado en los pulmones
del feto.
c. En el momento del parto, el recién nacido puede aspirar secreciones
infectadas.
d. Puede producirse exposición posnatal a partir de la madre o de otros
individuos infectados, como miembros de la familia o personal sanitario.
Signos y síntomas. Dependen de la duración, el mecanismo y la
localización de la infección en el neonato. Los síntomas pueden comenzar
al nacer o retrasarse hasta las 8 semanas de vida. el tiempo medio de
comienzo es de 2 a 4 semanas. Puede haber distres respiratorio, fiebre,
hepatoesplenomegalia, irritabilidad dificultad para la alimentación,
somnolencia, linfadenopatias, papulas cutáneas, retraso pondoestatural,
ictericia, obstrucción biliar, exudado otico o signos de afectación del
SNC. Los hallazgos auscultatorios pueden ser escasos, incluso con una
radiografía muy anormal. En algunas ocasiones pueden aparecer
calcificaciones hepáticas o esplénicas.
Es preciso efectuar una prueba cutánea tuberculinica con PPD (5
unidades) en todo neonato sospechoso de presentar tuberculosis congénita
o de adquisición peri natal. Sin embargo es posible que no sea positiva,
a menos que la infección haya estado presente durante 4 a 6 meses. Deben
realizarse tinciones ácido-alcohol-resistentes y cultivos de sangre,
orina, aspirados gástricos, traqueales y de LCR. Las lesiones cutáneas
han de examinarse anatomopatológicamente y cultivarse aunque sea posible
que no se hallen microorganismos.
Tratamiento de la tuberculosis congénita o neonatal.
Si se sospecha de un neonato que presente tuberculosis congénita debe
realizarse la prueba de Mantoux (5UT-PPD), una radiografía de tórax, una
punción lumbar y todos los cultivos e iniciar el tratamiento del neonato
independientemente de los resultados de la prueba cutánea. El
tratamiento inicial se realizara con INH (Isoniacida), RIF (Rifampicina)
y pirazinamida hasta que se conozca el antibiograma del recién nacido o
de la madre.
ISONIACIDA (INH): es de actividad bactericida, su dosis es de 10 a 15
(20 a 40 mg/kg 2 veces por semana. sus efectos secundarios incluyen
neuritis periférica, convulsiones y hepatotoxicidad.
RIFAMPICINA (RIF): de actividad bactericida, su dosis es de 10 a 20 (10
a 20 mg/kg 2 veces por semana). sus efectos colaterales incluyen
coloración anaranjada de los líquidos corporales, hepatotoxicidad,
nauseas o vómitos.
PIRAZINAMIDA: de acción bactericida, su dosis de 30 a 40 mg/kg 2 veces
por semana, produce mucha hepatotoxicidad.
ESTREPTOMICINA: de acción bactericida, su dosis es de 20 a 40 mg y
produce como efecto colateral mucha ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Dado que los recién nacidos presentan mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis extrapulmonar (meningitis, tuberculosis miliar) deben
tratarse inicialmente como una meningitis tuberculosa con INH, RIF,
pirazinamida y algunas veces estreptomicina, durante 1 a 2 meses y luego
con INH y RIF diariamente o dos veces por semana durante 9 a 12 meses,
después de conocer el antibiograma.
La meningitis tuberculosa requiere de 2 meses de tratamiento diario con
INH, RIF, pirazinamida y estreptomicina; luego se administran INH o RIF
diariamente o 2 veces por semana durante 10 meses. Es preciso considerar
también el uso de la dexametasona como coadyuvante en el tratamiento de
la meningitis tuberculosa.
Tratamiento
de la Toxoplasmosis Congenita
E.E.U.U: Pirimetamina**, a la dosis de 1 mg/kg/día
via oral por 3 a 4 días y posteriormente se administra 0.5 mg/kg/dia
por 21 a 30 dias mas Sulfadiazina 25 mg/kg via oral por 21 a 30 días.
Al mismo tiempo se administra ácido folinico(Leucovorina) a la dosis
de 2 a 6 mg via IM o via oral, 3 veces por semana. Puede repetirse la
terapia mas de 3 veces en el primer ano de vida, dependiendo de las
evidencias clínicas de infección activa. El aislamiento no es
necesario. El seguimiento serologico de los casos que son asintomático
al nacer, es muy útil para decidir el tratamiento posterior en caso de
que se hagan positivos después de las 4 a 6 semanas de vida.
Igualmente permiten establecer un nuevo tratamiento si se mantienen
los títulos o ascienden. En caso contrario, si estos disminuyen supone
no establecer un nuevo tratamiento. En los casos sospechosos al nacer
si los títulos llegan a cero a las 4 a 6 semanas de vida, la
enfermedad no esta presente. El seguimiento neuroftalmologico esta
recomendado para detectar manifestaciones oculares tempranas. La
espiramicina (Provamicina, Kirsin) se comenzó a usar en Francia desde
1974, por Desmontes y Couvreur y a pesar de la poca aceptacion de las
escuelas norteamericanas, es el medicamento de mas usado en nuestro
pais. Es un antibiótico del grupo de los macrolidos, de escasa
toxicidad. También al igual que la pirimetamina actua solo sobre los
trofozoitos extrecelulares (taquizoitos) del T. Gondii y no sobre los
bradizoitos dentro de los quistes tisulares. La dosis en el recien
nacido oscila entre 50 a 100 mg/kg/dia, via oral, dos veces al dia, en
series de tres a cuatro semanas, en combinación con pirimetamina y
excepcionalmente como droga unica, en los casos de intolerancia a la
misma o a las sulfas. Estas series de tratamientos deben repetirse con
intervalos de una semana.El uso de esteroides asociados a sulfas,
espiramicina o pirimetamina, queda reservado para los casos de
toxoplasmosis ocular activa. Se emplea la prednisona o
metilprednisolona en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/dia por vía oral,
repartidas en dos dosis, durante 10 días o mantenerla hasta que el
proceso inflamatorio disminuya e ir reduciéndola hasta que remita. El
tratamiento debe prolongarse en lo posible por varios meses hasta por
un 12 meses, hasta se compruebe que desaparezcan los signos clínicos y
que se produzca inmunidad celular activa. Un seguimiento clínico,
especialmente neurológico y oftalmológico, así como la practica de los
exámenes paraclínicos (TAC, LCR, hematología), son indispensables
durante y después de un tratamiento prolongado, para evaluar la
efectividad terapéutica, detectar a tiempo recidivas clínicas y para
prever las posibles reacciones de toxicidad de las drogas
recomendadas.
Bibliografía:
1.- Cloherty, J.,Stark A. Manual de Cuidados Neonatales, 269:379. 1999
2.- Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, Mhairi G. Mac Donald.
Pathophysiology and Management of the Newborn, 5th edition, 1999;
1121:1184.,
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