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Recopilado y enmarcado en el Manual de Normas del Servicio de Emergencia Pediatrica del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela por el Dr. Erwin Leal  Médico Especialista en Pediatría y Puericultura

 

 

Las quemaduras son lesiones profundas generalmente, ocasionadas por un agente físico que produce o conduce calor, destruyendo la piel parcial o totalmente. Constituyen una de las causas mas importantes de morbilidad y mortalidad, especialmente en la edad pre-escolar.

 

Etiología

·        Líquidos calientes (agua, aceite)

·        Contactos con superficies calientes

·        Fuego

·        Electricidad

·        Agentes Químicos ( Ácidos, Álcalis)

·        Radiante

·        Por inhalación.

 

Fisiopatología

Inicialmente se produce una vasodilatación provocando un aumento de la presión de filtración capilar, todo esto trae como consecuencia un aumento de la permeabilidad microvascular, con fuga de proteínas al espacio intersticial, aumentando la presión oncótica tisular y la osmolaridad con gran edema.

 

Clasificación

 

Según la Asociación Americana de Quemaduras las clasifica en:

 

     Quemaduras Leves:

  Parciales  > 10 % de la superficie corporal (SC)

  Totales < 2 %  de SC que no involucren áreas especiales.

 

     Quemaduras Moderadas:

 Parciales de 10 a 20 % de SC, en niños  < 10 años.

  Parciales de 10 a 15 % de SC, en adolescentes.

  Totales < 10 % de SC que no involucren zonas especiales a cualquier edad.

 

     Quemaduras Graves:

  Parciales de 10 a 20 % de SC en niños < 10 años.

  Parciales con > 25 % de SC en adolescentes.

 Totales de 10 % de SC a cualquier edad.

 También se consideran graves aquellas quemaduras  que involucren áreas especiales como: manos, pies, cara, ojos,

 

 

 

 

Quemaduras de 1° grado

 

No producen secuelas histológicas permanentes

Signo cardinal: Eritema

Síntoma Cardinal: Dolor

Curación espontánea en 5 días

 

 

 

Quemaduras de 2° grado Superficial

 

Afecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis

Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico

Dolorosa al aire ambiental

Retorno venoso a la presión, normal

Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel

Escarotomia no necesaria

Remisión en 14-21 días

Secuela de despigmentación

 

periné o genitales, lesiones por inhalación, corriente eléctrica de alto voltaje, quemaduras vinculadas con fracturas o traumatismos o graves, lesiones en < 1 año o pacientes con enfermedad subyacente.

 

 

 

 

 

Quemadura de 2° grado Profundo

 

 

Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis

Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas

Fenómeno de retorno capilar, por presión, retardado.

Al halar el pelo éste de desprende fácilmente

Puede requerir escarotomia

Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento y autoinjerto

Despigmentación cutánea

Deformidades y retracciones cicatriciales groseras

Hipertrofias cicatriciales.

 

 

 

Quemadura de 3° grado espesor total

 

Indolora blanquecina o marrón oscuro

Apergaminada y correosa

Vasos trombosados

Afecta la totalidad de la piel

Tratamiento quirúrgico obligado

Requiere de escarotomia

Puede requerir amputación

 

Nota: Las quemaduras de 4º grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento o quizás amputación.

 

 

 

Regla de los Nueves

Adultos:

 

Cabeza y Cuello.... 9%

Brazos................ 18%

Torso.................. 36%

Piernas................36%

Periné................... 1%

Mano                     1%

 

 

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades

 Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

 

 

 

Tabla de Lund - Browder

Porcentajes relativos de áreas corporales según edad

 

Area

Corporal

Nac. - 1 año

1 - 4

años

5 - 9

años

10 -14

años

15

años

adulto

cabeza

19

17

13

11

9

7

cuello

2

2

2

2

2

2

tronco ant.

13

13

13

13

13

13

tronco post.

13

13

13

13

13

13

glúteo der.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

glúteo izq.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

genitales

1

1

1

1

1

1

antebrazo der.

4

4

4

4

4

4

antrebrazo izq.

4

4

4

4

4

4

brazo der.

3

3

3

3

3

3

brazo izq.

3

3

3

3

3

3

mano der.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

mano izq.

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

muslo der.

5.5

6.5

8

8.5

9

9.5

muslo izq.

5.5

6.5

8

8.5

9

9.5

pierna der.

5

5

5.5

6

6.5

7

pierna izq.

5

5

5.5

6

6.5

7

pié der.

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

pié izq.

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

 

 

Criterio de Hospitalización para el niño quemado:

 

1.      Extensión de la quemadura de 8% a 10% de la SC en lactantes.

2.      Extensión > 10% de la SC en preescolares y escolares.

3.      Quemaduras en cara, manos pies, articulaciones y genitales independientemente de su extensión

4.      Quemaduras eléctricas

5.      Quemaduras en pacientes desnutridos o inmunosuprimidos.

6.      Quemaduras de espesor total circulares en miembros o tórax.

7.      Por inhalación de humo.

8.      Quemados con enfermedades previas o lesiones concomitantes.

9.      Casos que por razones económicas o sociales no son susceptibles de tratamiento ambulatorio adecuado.

10.  Casos en que se sospeche que la quemadura fue resultado de maltrato.

 

Conducta Fluidoterápica

Solución compuesta o solución única (Carvajal)

 

Primeras 24 horas "Ringer lactato"

5.000 ml/m² sc quemada más 2.000 ml/m² sc sana

Se administra la mitad en las primeras 8 horas, contando desde el momento del accidente.

Segundas 24 horas

4.000 ml/m² sc quemada más 1.500 ml/m² sc sana

No se debe administrar Albúmina en las primeras 24 horas

 

 

Conducta en la Sala de Urgencias

 

Tratamiento del Dolor

 

El tratamiento de elección son los opiáceos, en muchas situaciones  si el estado del paciente lo permite, se pueden combinar con los AINES, lo cual permitirá usar menos dosis de cada uno de ellos y minimizar los efectos colaterales. En casos de trastornos de agregación plaquetaria, hipovolemia y alteraciones de la función renal, están contraindicados los AINES.

Debemos recordar que después de una limpieza quirúrgica, el niño puede ameritar un incremento de la dosis y hay que estar vigilante de la depresión respiratoria. Todos los procedimientos como: curas, debridaciones y limpiezas, deben realizarse bajo efecto de sedo-analgesia o anestesia.

 

 

Utilización de los opioides en el tratamiento agudo de las quemaduras en pacientes mayores de tres meses de edad

 

Medicamento

Dosis IV discontínua

IV contínua

Observaciones

 

 

Morfina

 

100 – 150 µg/kg

c/ 3 – 4 horas

 

100 – 150 µg/kg

Mantenimiento

10 – 40 mg/kg/hora

No utilizar a altas dosis en pacientes, con inestabilidad hemodinámica, patología biliar o pancreática, en asma , alergias y convulsiones en RN

 

Meperidina

0,75 – 1,5 mg/kg

c/ 2 – 3 horas

 

No Recomendable

No utilizar en Insuficiencia Renal y taquicardia supraventricular

 

 

Fentanyl

 

 

2 – 4 µg/kg

 

Carga de 2 – 4 µg/kg

Mantenimiento

2 – 4 µg/kg/hora

Más de 5 µg rápido produce tórax leñoso, espasmo de glotis en RN.

Rápida tolerancia en infusión (2 – 4 días). Bradicardia

 

Tramadol

0, - 1 mg/kg o

 1 – 3 mg/kg/día

c/ 6 – 8 horas

 

Carga 1 mg/kg

Mantenimiento

0,2 – 0,4 mg/kg/hora

Emesis, Aumento transitorio de TA y FC. No usar en Insuficiencia renal

Buprenorfina

6 – 12 mg/kg

cada 8 horas

 

Dosis techo, efecto flash  (*)

Nalbufina

O,08 – 0,12 mg/kg

Cada 3 – 6 horas

 

Emesis, efecto flash, hipotensión, dosis techo

 

(*) Se entiende por Efecto Techo, a una insuficiencia analgésica a pesar de aumentar la dosis y por Efecto Flash, las sensaciones agradables producidas por el medicamento y que pueden llevar a su utilización con fines no analgésicos

 

Dosificación de AINES en niños quemados

 

 

Medicamento

Dosis VIV

Frecuencia

Ketorolac

0,5 – 0,9 mg/kg

C/ 6 horas

 

Ketoprofeno

1 – 4 mg/kg/día

C/ 8 horas

 

Diclofenac sódico

1 mg/kg/día

C/ 8 horas

 

Medicamento

Dosis VO

Frecuencia

 

Ibuprofeno

10 mg/kg

C/ 6 – 8 horas

 

Nimesulide

4 – 5 mg/kg

C/ 12 horas

 

Acetominofén

10 – 20 mg/kg

C/ 6 horas

 

             

 

 

Quemaduras Leves

         Medidas físicas ( Enfriamiento local )

         AINES o Acetominofén

 

Quemaduras Moderadas

         Tramadol: 1  a 3 mg/kg/día, c/8 horas

         Nalbufina: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis, c/6 horas

 

Quemaduras Graves

         Morfina: 100 a 150 µg/kg, c/3 – 4 horas o en infusión contínua a 10 – 40 µg/kg/hora.

         Fentanyl: 1 a 4 µg/kg, c/1 – 1½ horas o en infusión contínua a 2 – 4 µg/kg/hora.

Si no contamos con estos medicamentos podemos utilizar

         Nalbufina: 0,1 a 0,2 mg/kg, c/6 horas

         Meperidina: 0,5 a 1,5 mg/kg/dosis, c/ 2 – 3 horas. Se debe utilizar en casos

excepcionales, no es el medicamento ideal en niños por la neurotoxicidad de su metabolito activo la normeperidina.

 

Severidad Según American Burn Association [ABA]

 

Quemadura Menor:

15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos

10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños

2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos

(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

 

Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas

Quemadura Moderada:

15-25% de SCQ de 2° grado en adultos

10-20% de SCQ de 2° grado en niños

2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos

(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

 

Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor:

> 25% de SCQ de 2° grado en adulto

> 20% de SCQ de 2° grado en niños

> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos

Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales

Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras

Quemaduras eléctricas

Quemaduras y trauma concurrente

Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc.

Pacientes psiquiátricos

 

Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de quemaduras

 

 

 

Que pacientes deben ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos

 

* Superficie quemada  > 25% con quemaduras de segundo y/o tercer grado.

          * Quemaduras faciales

* Cuando el paciente presente ronquera y    dificultad respiratoria.

* Cuando tenga deshidratación grave.        ( Shock )

* Quemaduras por fuego directo.

   

Conducta ante un niño quemado grave en la Unidad de Cuidados Intensivos

 

·        Ventilación mecánica.

·        Fluidoterapia:

  * Período de expansión de la volemia

            * Período desestabilización hemodinámica

            * Período de Nutrición Parenteral Total  

·        Profilaxia de la úlcera gástrica

·        Restaurar reservas.

·        Antibióticos: Cuando se utilizan antibióticos de manera empírica o se tiene la opción de escoger por antibiograma, deben utilizarse esquemas más leves con antibióticos más potentes en el transcurso del tratamiento, como por ejemplo: aminoglucósido más cefalosporina de primera generación, cefalosporina de tercera generación más imipenem; vancomicina, etc.

Luego se hacen modificaciones de acuerdo a los cultivos y sensibilidades, respuesta y  evolución clínica.

·        Toxoide tetánico

·        Tratamiento local:

o       Limpieza

o       Antibacteriano tópico (Sulfadiazina de Plata)

o       Control de la maceración (curas cerradas)

o       Escarotomías

o       Posición anticontracturas

o       Injertos

o       Atención Psicológica

 

 

Quemaduras por Inhalación

 

 

Criterios para el Diagnóstico de Lesión Inhalatoria

 

Historia

Quemadura en espacio confinado, estado de coma

Hallazgos Clínicos

producción de humo tóxico en la escena, quemaduras de cara, esputo carbonáceo, tos, sibilante, paciente a veces asintomático

Radiografía de Tórax

usualmente normal a la admisión

Carboxihemoglobina COHb

si está elevada, puede deberse a inhalación de humo

Saturación de Oxigeno

menor de lo esperado para niveles normales de PO2, puede reflejar aumento de la COHb

Laringoscopia

revela la presencia de lesión en vías aéreas superiores. Difícil de cuantificar el grado de injuria

Broncoscopia

revela la presencia o ausencia de lesión inhalatoria. Método diagnóstico definitivo, no puede predecir pronóstico

 

 

 

Diagnóstico de Lesión Inhalatoria

 

 

Tratamiento de las lesiones por inhalación

           

            La lesión inhalatoria puede ser dividida en síntomas , signos y tiempo de aparición. La insuficiencia pulmonar aguda ocurre entre la 0 y 36 horas post-lesión debido a la hipoxia aguda, envenenamiento con monóxido de carbono, broncoespasmo por irritantes, obstrucción de vías aéreas superiores por edema laringeo o daño severo parenquimatoso. El edema pulmonar se observa entre  las 6 y 72 horas post-quemadura, la bronconeumonía ocurre más frecuentemente entre el 3 y 10mo día post-injuria.

 

            El tratamiento de la lesión debe comenzar en la escena del accidente con la administración de O2 por mascarilla al 100%. El envenenamiento por monóxido de carbono produce asfixia debido a la unión competitiva de éste con la Hb, reduciendo la capacidad de transporte de O2, la Hb posee unas 200 veces más afinidad por el monóxido de carbono que por el O2. La Carboxihemoglobina tiene una vida media de 4 horas en el torrente sanguíneo, la misma se reduce a 20 minutos cuando se administra O2 a 100%, si se administra pronto también se reduce la lesión cerebral, niveles de 40% pueden producir coma y niveles de 60% son mortales.

 

            Los broncodilatadores están indicados si se presenta broncoespasmo. El tratamiento del edema de pulmonar amerita soporte ventilatorio y la oxigenación adecuada controlada por determinaciones de gases arteriales. Debe realizarse radiografías al ingreso y evolutivas. No debe administrarse antibioticoterapia profiláctica.

 

Quemaduras Electricas

            La mismas se clasifican en quemaduras de bajo y alto voltaje. Las de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura labial en los niños, debido a la succión del extremo de cables vivos a mordidas de cables de aparatos electrodomésticos, en los adultos corresponden a cortocircuitos de electrodomésticos, instalaciones  eléctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto eléctrico, estas producen lesiones mínimas del tejido y el tratamiento puede ser conservador.

 

            Las lesiones de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores debido a la asociación con daño tisular masivo, en promedio la lesión cutánea de alto voltaje puede llegara 10 a 15% de SCQ, pero esta extensión visible es solo una pequeña porción del total de destrucción tisular no evidente ( signo del témpano de hielo). La destrucción masiva del músculo (rabdomiolisis) causa mioglobinemia, la precipitación de mioglobina en los túbulos renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada. La evaluación inicial del quemado por alto voltaje de be incluir un exámen neurológico riguroso, exámen cardiovascular y de los músculos esqueléticos, las fracturas vertebrales son frecuentes debido a caídas o contracturas musculares forzadas. Los pacientes deben tener electrocardiograma y determinaciones séricas de CPK – MB.

 

            Además, las quemaduras eléctricas se acompañan frecuentemente de dislocaciones, fracturas, lesión cerebral, lesiones intra-abdominales y lesiones debidas a traumas concomitantes. En quemaduras eléctricas el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos, esta es inducida  por paro cardíaco por fibrilación.

 

            El tratamiento del paciente víctima de un alto voltaje incluye: reanimación agresiva de líquidos, evaluación seriada de la integridad vascular  distal y la intervención quirúrgica urgente para fasciotomía o exploración compartimental muscular, la alcalinización de la orina por encima de un Ph urinario de 8 evita la precipitación obstructiva de mioglobina, en los casos severos, está indicada, después de una generosa reposición de líquidos, la administración de manitol para promover la diuresis osmótica.

 

 

Bibliografía

 

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 http//ns.binasss.sa.cr/quemaduras.htm

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