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Conocido también como prurigo estrófulo o urticaria papulosa; consiste en una reacción de hipersensibilidad a las picaduras de varios tipos de insectos como mosquitos, pulgas y zancudos, entre otros; es de curso crónico, pero benigno, acompañado de prurito intenso.

 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

 

Las reacciones a las picaduras dependen del grado de sensibilización alérgica frente a las substancias antigénicas de la saliva del insecto que es inyectada en la piel durante su alimentación y de otras substancias farmacológicamente activas; así mismo, depende de la variabilidad y frecuencia de la exposición, el tipo de insecto y la respuesta del individuo.

Se ha postulado que cada persona sometida a picaduras repetitivas desarrolla inducción de su inmunidad con inicio de hipersensibilidad retardada, luego participación de hipersensibilidad inmediata con reacción tardía, seguida de reacción inmediata solamente (posiblemente con participación de IgE e IgG), terminando en una fase de tolerancia; dicho de otro modo, a medida que las exposiciones a las picaduras aumentan, se produce una respuesta acelerada de su inmunidad asociada con anticuerpos citofílicos (IgE) y reacción inflamatoria con liberación de mediadores como la histamina (que a su vez, aumenta el número de receptores en los eosinófilos), serotonina e hialuronidasa; que producen una reacción urticariana.

Varios estudios han demostrado la presencia de IgE involucrada en la roncha y de IgG4 como indicador de exposición intensa a picaduras de mosquitos (inmunización natural prolongada), determinando el papel de la respuesta humoral en esta patología. En las reacciones tardías juega papel importante la inmunidad celular con la presencia de la pápulas que muestran un infiltrado perivascular de linfocitos e histiocitos acompañados de eosinófilos.

Las reacciones cutáneas van desde simples ronchas y pápulas hasta reacciones tipo Arthus con síntomas sistémicos.

 

CUADRO CLÍNICO  

 

Más frecuente en niños que niñas, en relación de 3:2, quizás por los hábitos de juego de estos. Se da más frecuente entre las edades de 1 a 7 años.

Cuando las lesiones son producidas por pulgas compromete más las zonas cubiertas, especialmente áreas de presión por la ropa como en la cintura y parte media de piernas (presión por el caucho de las medias) mientras que los insectos voladores prefieren las zonas expuestas.

En el caso de los mosquitos, estos son atraídos por ambientes calurosos y húmedos, el dióxido de carbono, algunos olores, ropa de colores oscuros, el sudor, estrógenos y algunas comidas ricas en serotonina como los bananos y cacahuetes.

La reacción inmediata (roncha) consiste en lesiones eritematoedematosas de 2 a 20 mm de diámetro, múltiples de distribución lineal, agrupadas o difusas y polimorfas.

La roncha puede mostrar en el centro un punto más eritematoso que puede originar una microvesícula que representa el sitio de la picadura; luego va desapareciendo la roncha por disminución del adema y la vasodilatación, formándose una papulovesícula y finalmente las pápulas de la respuesta tardía que son pequeñas, muy pruriginosas y aparecen a las pocas horas de la picadura con duración de 1 a 3 días o hasta varias semanas, para dejar pequeñas máculas hiper o hipocrómicas o pequeñas cicatrices. Las ampollas tensas se ven con más frecuencia en palmas y plantas y son motivo de preocupación para los padres.

Cuando se presenta reacción tipo Arthus aparecen vesículas, pústulas y hasta lesiones necróticas y hemorrágicas asociadas a artritis, linfadenopatías y fiebre y no faltan los casos que simulan eritema polimorfo y púrpura anafilactoide.

Es importante mencionar que reacciones exageradas a picaduras han sido asociadas a alteraciones en la inmunidad de algunas personas y es así como algunos pacientes desarrollan, tiempo después, leucemia linfocítica crónica. Los japoneses han descrito ya varios casos de pacientes con reacciones severas de hipersensibilidad a picaduras, que presentan después, histiocitosis maligna.

En nuestra practica, es común ver niños con leucemias o linfomas que desarrollan prurigo una vez inician tratamiento, con radio o quimioterapia, así como pacientes con SIDA que desarrollan prurigo al iniciar tratamiento con zidovudina.

A medida que los niños crecen, las crisis tienden a ser menos frecuentes y menos severas.

 

 

CLAVES DIAGNÓSTICAS  

  • Edad entre 1 a 7 años.

  • Agrupación de las lesiones.

  • Polimorfismo de las lesiones.

  • Prurito.

  • Curso crónico y recidivante.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

ESCABIOSIS

Por el prurito y el polimorfismo clínico, las dos patologías pueden dar compromiso palmoplantar. El prurito en ésta es nocturno y la presencia de túneles o la detección del ácaro, sus huevos o heces, hacen el diagnóstico; puede ayudar el hallazgo de más casos familiares.

 

VARICELA

Por el polimorfismo de las lesiones; en está, ayuda cuando hay compromiso en cuero cabelludo, mucosa oral y genital y la presencia usual de fiebre. No hay recidivas.

 

URTICARIA

En ésta, las lesiones son evanescentes y no se observa polimorfismo de las lesiones.

 

SÍNDROME GIANOTTI-CROSTI

No siempre hay prurito, las lesiones pueden ser de curso más prolongado, no hay polimorfismo, respeta el tronco.

 

OTRAS

Excoriaciones neuróticas, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, papulosis linfomatoides.

 

CONDUCTA

  • Evitar mascotas.

  • Llevar ropa adecuada (camisa manga larga y pantalones).

  • Uso de angeos y toldillos.

  • Fumigar con agentes no tóxicos a base de piretrinas.

  • Aplicar repelentes en la piel en forma adecuada.

Es importante saber que los mosquitos se van cuando alcanzan la barrera repelente que abarca 4 cm de la piel donde se aplica; la duración y efectividad del repelente se ve disminuido por factores como el sudor, la ropa y el viento por lo que debe aplicarse varias veces; su tiempo de protección varía según el químico, la persona, el medio ambiente y la especie del insecto. Un repelente ideal deberá cumplir ciertos requisitos como: efectividad prolongada contra gran variedad de insectos, que no irrite la piel, sin aromas o de olor agradable, no grasosos y resistente al agua y sudor, sin efecto dañino para la ropa, químicamente estables y económicos.

 

TRATAMIENTO TÓPICO

  • Lociones antipruriginosas a base de calamina y óxido de zinc, alcanfor y mentol.

  • Corticoides. Aunque se mencionan en la fase de respuesta inmediata, no se recomiendan pues recodemos que se trata de una patología crónica y recidivante que con su aplicación constante puede llevar a riesgo innecesarios.

MANEJO SISTÉMICO

 

ANTIHISTAMÍNICOS. La hidroxicina sigue siendo de elección en lactantes y preescolares; la cetirizina ha demostrado efectividad; inhibe las ronchas y el prurito así como las reacciones cutáneas de fase tardía ya que impide la migración de eosinófilos u su vacuolización; la loratadina y ebastina también son efectivas en la respuesta inmediata y tardía sin registrarse en estas últimas efectos sobre el intervalo QT a dosis de 10 mg al día.  

TIAMINA. Se ha usado como medida preventiva desde 1943. Su eliminación es por sudor, por lo que sirve como repelente para zancudos, mosquitos y pulgas; su dosis es de 100 a 600 mg al día. En la práctica logramos evidenciar la efectividad de ésta cuando se administra por largos periodos (de 2 a 3 meses).

LA VACUNA FLEA ANTIGEN. La mencionamos aunque su efecto es muy controvertido; en nuestra práctica observamos que gran número de pacientes, que reciben las diferentes dosis y los esfuerzos, acuden a controles posteriores manifestando la misma severidad en las crisis, aun mayores; se ha intentado vacunas orales, hasta ahora sin resultados alentadores.

 

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