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Ptosis. En la blefaroptosis, el párpado superior está por debajo
de su nivel normal. La ptosis congénita suele deberse a una
distrofia localizada del músculo elevador, cuyas fibras estriadas
han sido reemplazadas por tejido fibroso. La alteración puede ser
unilateral o bilateral.
Los padres con frecuencia observan en su hijo que el ojo parece más
pequeño a causa del descenso palpebral. El surco palpebral, donde se
insertan en general las fibras del elevador bajo la superficie
cutánea, es poco pronunciado o ausente. Como el músculo ha sido
reemplazado por tejido fibroso, el párpado no puede descender por
completo en la mirada hacia abajo (retraso palpebral). Si la ptosis
es pronunciada, el niño a menudo intenta elevar el párpado subiendo
las cejas o adoptando una posición de cabeza con el mentón levantado
para mantener la visión binocular. Al masticar o succionar, el
niño abre mucho el ojo, fenómeno que resulta a veces más ostensible
que la misma ptosis.
La ptosis puede provocar ambliopía secundaria (el ojo pierde la
visión) a la oclusión del eje visual por el párpado (por privación)
o al astigmatismo inducido por el apoyo del párpado sobre el globo (anisometrópica).
Si aparece ambliopía, debe tratarse antes que la ptosis.
Está indicado el tratamiento de la ptosis infantil para corregir una
posición anormal de la cabeza, mejorar el campo visual, evitar la
ambliopía y restaurar el aspecto normal de los párpados. El momento
de la intervención depende del grado de ptosis, de su repercusión
funcional y estética, de la presencia de posturas compensadoras, de
los deseos paternos y de la opinión del cirujano.
Pliegues epicantales. Estos pliegues cutáneos verticales u
oblicuos se extienden a cada lado del puente de la nariz desde la
ceja o la región palpebral, cubriendo el canto interno. Aparecen en
mayor o menor medida en todos los niños pequeños, haciéndose menos
ostensibles con el tiempo. Pueden tener una anchura tal que cubran
la parte medial del ojo, simulando un estrabismo (seudoendotropia).
Los pliegues epicantales forman parte de muchos síndromes, incluidos
aberraciones cromosómicas (trisomías) y trastornos de genes
individuales.
Lagoftalmos. En esta enfermedad, es difícil o imposible
cerrar los párpados por completo sobre el ojo. Puede ser paralítico,
a causa de una parálisis facial que afecte al músculo orbicular, o
espástico, como en la tirotoxicosis. Puede ser estructural si existe
retracción o acortamiento de los párpados por cicatrices o atrofia
tras quemaduras u otras enfermedades. El lagoftalmos es
consecuencia de una proptosis o un buftalmos, en los que los
párpados, aunque sean normales, no pueden cubrir por completo el
globo agrandado o protuberante. Puede existir cierto grado de
lagoftalmos fisiológico durante el sueño, aunque el lagoftalmos
funcional en un paciente debilitado o inconsciente en ocasiones
plantea problemas.
En pacientes con lagoftalmos, la exposición del ojo origina a veces
desecación, infección, ulceración corneal o perforación, con la
consiguiente pérdida de visión o incluso del globo. Por tanto, es
fundamental proteger el ojo mediante lágrimas artificiales, pomadas
oftálmicas o cámaras húmedas. Deben evitarse los parches de gasa, ya
que pueden causar abrasiones corneales. En ciertos casos, se
requiere un cierre quirúrgico de los párpados (tarsorrafia) para
proteger el ojo a largo plazo.
Retracción palpebral. La retracción patológica del párpado
puede ser miógena o neurógena. La retracción miógena del párpado
superior se presenta en la tirotoxicosis (cuando se sufre de la
tiroides por exceso de hormona tiroidea), en la que se asocia con
tres signos clínicos: la mirada atónita (signo de Darlymple), el
parpadeo infrecuente (signo de Stellwag) y el retraso del párpado
superior al mirar hacia abajo (signo de Von Graefe).
La retracción neurógena de los párpados aparece a veces en lesiones
del mesencéfalo anterior (cerebro medio). La retracción palpebral
forma parte del síndrome del acueducto de Silvio. En los niños a
menudo es signo de hidrocefalia. Se asocia con meningitis.
La mirada de asombro y la retracción palpebral fisiológica o refleja
(«se salen los ojos») de los lactantes, a diferencia de la
retracción palpebral patológica, ocurre en respuesta a la reducción
súbita de la iluminación o como una reacción de sorpresa.
Ectropión, entropión y epibléfaron. El ectropión es la eversión
del borde palpebral que en ocasiones produce rebosamiento de
lágrimas y la consiguiente maceración cutánea del párpado,
inflamación de la conjuntiva expuesta o queratopatía superficial por
exposición. Con frecuencia se debe a cicatrices por inflamaciones,
quemaduras o traumatismos, o a debilidad del músculo orbicular
después de una parálisis facial; estas formas pueden corregirse
quirúrgicamente. Es fundamental proteger la córnea. También puede
producirse ectropión en niños con desarrollo defectuoso del
ligamento cantal externo, como ocurre en el síndrome de Down.
El entropión es la inversión del borde palpebral, que origina a
veces malestar y lesiones corneales por la desviación hacia dentro
de las pestañas (triquiasis). Una causa importante es la
cicatrización secundaria a inflamaciones como el tracoma en el
síndrome de Stevens-Johnson. También existe una rara forma
congénita. La corrección quirúrgica es eficaz en muchos casos.
El epibléfaron aparece en general en la infancia y en ocasiones se
confunde con el entropión. Se caracteriza por un enrollamiento
cutáneo por debajo las pestañas del párpado inferior que hace que
éstas se dirijan verticalmente y contacten con la córnea. A
diferencia del entropión, el borde palpebral no está rotado hacia el
globo. El epibléfaron suele desaparecer de manera espontánea. Si
empieza a producirse cicatrización corneal, puede ser necesaria la
corrección quirúrgica.
Blefarospasmo. Este cierre espástico o repetitivo de los
párpados puede deberse a enfermedades que irriten la córnea, la
conjuntiva o el nervio facial; a fatiga o defecto de refracción no
corregido, o ser un tic normal. Hay que realizar una exploración
oftalmológica completa para descartar causas patológicas, como
triquiasis, conjuntivitis, queratitis o cuerpos extraños. Se elimina
mediante inyección local de toxina botulínica (Bothos), aunque hay
que repetirla con frecuencia.
Blefaritis. Esta inflamación de los bordes palpebrales se
caracteriza por eritema, costras y escamas, acompañados de síntomas
de irritación, quemazón y prurito. La enfermedad suele ser bilateral
y crónica o recurrente. Los dos tipos principales son el
estafilocócico y el seborreico. En la blefaritis estafilocócica es
normal la ulceración del borde palpebral, se caen las pestañas y
aparecen a menudo conjuntivitis o queratitis superficial. En la
blefaritis seborreica las escamas suelen ser grasas, el borde del
párpado está menos enrojecido y en general no hay ulceraciones. A
menudo existen cuadros de tipo mixto.
En ambas formas, es importante limpiar bien los bordes palpebrales
con un paño o un bastoncillo de algodón húmedo para eliminar las
escamas y las costras. La blefaritis estafilocócica se trata con un
antibiótico aplicado directamente sobre el borde palpebral. Cuando
el niño tiene seborrea, es importante tratar al mismo tiempo el
cuero cabelludo.
La pediculosis palpebral puede producir un cuadro clínico de
blefaritis. Los piojos se eliminan con pomada oftálmica de petrolato
aplicada al borde palpebral y las pestañas. Las liendras deben
retirarse mecánicamente de las pestañas.
Orzuelo. La infección de las glándulas del párpado puede ser
aguda o subaguda y se caracteriza por tumefacción dolorosa y
enrojecimiento localizados. El agente habitual es Staphylococcus
aureus. Cuando se infecta una glándula de Meibomio, la lesión se
denomina orzuelo interno; el absceso es mayor y con la punta hacia
la piel o la superficie conjuntival. Si la infección se localiza en
una glándula de Zeis 0 de Moll (orzuelo externo), el absceso suele
ser más pequeño y superficial y con la punta en el borde palpebral.
El tratamiento consiste en la aplicación frecuente de compresas
calientes y, si es necesario, en la incisión y el drenaje
quirúrgicos. Además, a menudo se usan antibióticos tópicos. Si no se
trata, la infección puede progresar a celulitis palpebral u
orbitaria, que requiere el uso de antibióticos sistémicos.
Chalación. El chalación es la inflamación granulomatosa de
una glándula de Meibomio que se caracteriza por la presencia de un
nódulo firme e indoloro en los párpados superior o inferior. Esta
lesión tiende a ser crónica y se diferencia del orzuelo interno por
la ausencia de signos inflamatorios agudos. Aunque muchos chalacios
se resuelven de manera espontánea, puede ser necesario extirparlos
si su crecimiento ocasiona distorsión visual (por el astigmatismo
inducido al presionar sobre el globo) o plantea problemas estéticos.
Coloboma palpebral. Este defecto del párpado varía desde una
pequeña indentación o muesca de su borde libre hasta un gran defecto
que afecta casi todo el párpado. Si el defecto es extenso puede
ocasionar xerosis, ulceración y opacidades corneales a causa de la
exposición. Con frecuencia se asocia con otras deformidades, como
quistes dermoides o dennolipomas del globo, que a veces están
situados en la Posición correspondiente al defecto palpebral. Los
colobomas palpebrales también se asocian con malformaciones faciales
mayores, como en la disostosis mandibulofacial (síndrome de
Franceschetti o de Treacher Collins).
Tumores del párpado. Muchos tumores palpebrales se originan
en estructuras superficiales (epitelio y glándulas sebáceas). Los
nevos pueden aparecer en la primera infancia y la mayoría son
de la unión.. Los nevos compuestos tienden a
desarrollarse en la época prepuberal y los nevos dérmicos en la
pubertad. Los tumores epiteliales malignos (basaliomas, carcinomas
epidermoides) son raros en la infancia, aunque en ocasiones se
observan en el síndrome del nevo de células básales y en las
lesiones malignas del xeroderma pigmentoso y el síndrome de Rothmund-Thomson.
Otros tumores palpebrales se originan en estructuras más profundas
(tejidos nerviosos, vasculares y conjuntivos). Los hemangiomas
capílares son especialmente frecuentes en niños. Muchos tienden a
regresar de manera espontánea, aunque a veces presentan un
crecimiento explosivo durante los primeros meses. En muchos casos,
el mejor tratamiento de estos hemangiomas consiste en observar su
involución espontánea. En caso de lesiones de expansión rápida, que
pueden causar ambliopía por obstrucción del eje visual o
astigmatismo inducido, debe valorarse el tratamiento con
corticoides, con interferón o quirúrgico. El nevus ammeus (mancha de
vino tinto) es un hemangioma que no involuciona y se presenta de
forma aislada o asociado con otros signos del síndrome de Sturge-Weber.
Los pacientes afectados deben ser revisados por el riesgo de
glaucoma. Los linfangiomas del párpado son masas firmes congénitas o
muy precoces que tienden a crecer con lentitud durante la etapa de
crecimiento. La afectación conjuntival asociada, caracterizada por
una masa quística, sinuosa y transparente, facilita el diagnóstico.
En algunos casos puede haber afectación orbitaria. El tratamiento es
la excisión quirúrgica. Los neuromas plexiformes del párpado son
típicos de niños con neurofibromatosis, que se presenta a menudo
como una ptosis en forma de S. Los párpados pueden verse afectados
por otros tumores, como el retinoblastoma, el neuroblastoma y el
rabdomiosarcoma de la órbita-
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