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MANIFESTACIONES CLINICAS.

 La mononucleosis infecciosa se manifiesta típicamente por fiebre, faringitis exudativa, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. El espectro de enfermedades es variable e incluye desde le infección asintomática hasta la infección fatal. Con frecuencia las infecciones no son reconocidas en los lactantes y los niños pequeños. Puede aparecer un exantema, que es más frecuente en los paciente tratados con ampicilina, así como con penicilina. Las complicaciones del SNC incluyen meningitis aséptica, encefalitis y síndrome de Guillan-Barre. Las complicaciones raras incluyen ruptura esplénica, trombocitopenia, agranulocitos, anemia hemolítica, síndrome hemofagocitario, orquitis y miocarditis. Si bien le replicación del virus de Epstein-Barr(EBV) en los linfocitos B y la linfoproliferación resultante habitualmente son inhibidas por las respuestas de las células natural killer (asesinas naturales) y las respuestas mediadas por células T, en los pacientes que presentan deficiencias congénitas o adquiridas de la inmunidad celular puede aparecer una infección fatal diseminada o un linfoma de células B.  EL EBV produce varios otros trastornos, entre ellos y el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X (también conocido como síndrome de Duncan), los trastornos linfoproliferativos postrasplante, el linfoma de Burkitt, el carcinoma nasofaríngeo y los linfomas de células B indiferenciadas del SNC. El síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X se presenta en las personas con un defecto genético hereditario recesivo de origen materno caracterizado por varias expresiones fenotípicas que incluyen la aparición de una mononucleosis infecciosa al comienzo de la vida entre los varones, linfomas nodulares de células B, frecuentemente con compromiso del SNC, y una marcada hipogammaglobulinemia. Los trastornos linfoproliferativos asociados con el EBV ocasionan varios síndromes complejos asociados con inmunosupresión, incluida la infección por  HIV y aparecen en alrededor del 2% de los receptores de injertos. La coincidencia más alta se observa después del trasplante cardíaco. Otros síndromes asociados con el EBV tienen mayor importancia fuera de Estados Unidos e incluyen el linfoma de Burkitt (untumor de células B), que se encuentra principalmente en África Central, y el carcinoma nasofaríngeo, que se encuentra en el sudeste asiático. El síndrome de fatiga crónica no se relaciona específicamente con la infección por EBV. Un pequeño grupo de pacientes con síntomas recidivantes o persistentes presentan pruebas serológicas anormales para el EBV, así como para otros virus.   

ETIOLOGÍA.

El virus de Epstein-Barr, un virus DNA, es un herpesvirus, linfotrópico para los linfocitos B y es la causa más frecuente de la mononucleosis infecciosa.

EPIDEMIOLOGÍA.

Los seres humanos constituyen la única fuente del EBV. Habitualmente se requiere un contacto personal íntimo para la transmisión. El virus permanece viable en saliva durante varias horas fuera del organismo pero el papel de los fómites en la transmisión es desconocido. El EBV también se transmite ocasionalmente por transfusión de sangre. La infección con frecuencia se contrae en las etapas tempranas de la vida, en especial entre los grupos socioeconómicos más bajos, en los que la diseminación intrafamiliar es frecuente. La mononucleosis infecciosa endémica es común en los lugares donde existen agrupaciones de adolescentes, como por ejemplo en las instituciones educativas. No se ha documentado ningún patrón estacional. La excreción del virus a partir del tracto respiratorio puede durar muchos meses después de la infección  y es frecuente el estado de portador asintomático. La excreción intermitente dura de por vida. El período de contagiosidad no se ha determinado. El período de incubación de la mononucleosis infecciosa se calcula en 30 a 50 días.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Si bien el aislamiento del EBV a partir a partir de las secreciones orofaríngeas es posible, las técnicas para llevar a cabo este procedimiento por lo general no se encuentran disponibles en los laboratorios de diagnóstico convencionales y el aislamiento viral no indica necesariamente infección aguda. Por ende, el diagnóstico depende de las pruebas serológias. Las pruebas inespecíficas para anticuerpos heterófilos, entre ellas la prueba de Paul-Bunell y la reacción de aglutinación en portaobjetos, son los métodos disponibles con mayor frecuencia. Los resultados de estas pruebas a menudo son negativos en los lactantes y los niños menores de 4 años con infección por EBV pero identifican aproximadamente el 90% de los casos (comprobados por serología específica para EBV) en los niños mayores y adultos. El aumento absoluto de los linfocitos atípicos en la segunda semana de mononucleosis infecciosa en un hallazgo característico pero no específico. En los laboratorios de virología diagnóstica existen múltiples pruebas serológicas específicas para detectar anticuerpos contra el EBV. La prueba que se realiza más a menudo es la detección de anticuerpos contra el antígeno de la cápside viral (VCA). Debido a que los anticuerpos IgG contra el VCA aparecen en títulos elevados poco después del comienzo de la infección la realización de pruebas en muestras de suero de fase aguda y de convalecencia para anticuerpos anti-VCA puede no ser útil para establecer la presencia de infección. La realización de pruebas para detectar anticuerpos IgM anti-VCA y para detectar anticuerpos contra el antígeno temprano es útil para identificar infecciones recientes. Dado que los anticuerpos séricos contra el antígeno nuclear del EBV (EBNA) no están presentes hasta varias semanas a meses después del comienzo de la infección una prueba de anticuerpos anti-EBNA positiva excluye la infección aguda. Las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr son particularmente útiles para evaluar a los pacientes que tienen una mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos. En estos pacientes están indicadas las pruebas para detectar otros agentes virales, especialmente el citomegalovirus. En los estudios de investigación el cultivo de saliva o de células mononucleares de sangre periférica para detectar EBV, o del DNA del EBV y  pueden implicar al EBV en un síndrome determinado, como una linfoproliferación.   

TRATAMIENTO.

El tratamiento de sostén deben incluir el reposo en las fases agudas de la enfermedad. Deben evitarse los deportes con contacto físico hasta que el paciente se haya recuperado completamente de la mononucleosis infecciosa y ya no se palpe el bazo. Aunque el tratamiento con series cortas de corticosteroides pueden tener un efecto beneficiosos sobre los síntomas agudos, no se recomienda su uso sistemático debido a los problemas a largo plazo de posibles efectos negativos sobre las respuesta inmune normal contra el EBV. El uso de corticosteroides sólo se considera en los casos con complicaciones como marcada inflamación de las amígdalas con obstrucción de la vía aérea, esplenomegalia masiva, miocarditis, anemia hemolítica y síndrome hemofagocitario. La dosis de prednisona es habitualmente de 1 mg/kg por día por vía oral durante 7 días,  con una reducción gradual posterior. Aunque el aciclovir tiene actividad antiviral in vitro contra el EBV, no se han demostrado los beneficios clínicos del tratamiento, con la posible excepción de los pacientes infectados por HIV que tienen una neucoplaquia pilosa. En el caso de los pacientes con linfoproliferación inducida por el EBV, como en el síndrome de linfoproliferación postransplante, es beneficioso reducir el tratamiento inmunosupresor. El tratamiento para el EBV no tiene valor comprobado en los trastornos linfoproliferativos relacionados con el EBV.     

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