Recopilado y enmarcado en el Manual de Normas del Servicio de Emergencia Pediatrica del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela por el Dr. Erwin Leal  Médico Especialista en Pediatría y Puericultura

 

 

La Meningitis Bacteriana Aguda constituye una de las graves infecciones a la cual debe enfrentarse el Pediatra, considerándose una emergencia médica que requiere de gran habilidad para el diagnóstico precoz  y tratamiento adecuado y aunque se han hecho grandes avances en ésta enfermedad, la morbimortalidad permanece elevada.

            Los 3 agentes causales, que se han señalado con mayor frecuencia como causa de Meningitis Bacteriana son: Haemophilus influenza tipo b, Neisseria meningitides y Streptococcus neumoniae, los cuales han sido señalados como responsables de las tres cuartas partes de todas las meningitis bacterianas agudas.

 

Etiología de Meningitis Bacteriana Aguda

 

Edad

Patógeno Potencial

Factores de Riesgo

Neonatos

 ( < 1 mes )

Streptococcus Sp

Escherichia coli

 

Klebsiella-Enterobacter

Pseudomonas – Serratia

Listeria monocitogenes

Salmonella

Staphylococcus

Citrobacter diversus

Haemophilus influenzae

Prematuridad

Complicaciones obstétricas, Prematuridad, Enfermedad

Cuidados intensivos previos

Cuidados intensivos previos

Exposición materna

Exposición materna

Cuidados intensivos previos

Cuidados intensivos previos

Ninguno

Lactantes

 (1 a 24 meses)

Haemophilus influenzae

 

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitides

Falta ocasional de anticuerpos

Fractura de cráneo, asplenia

Defectos ocasionales de complemento

Niños

 ( > 24 meses)

Neisseria meningitides

 

Streptococcus neumoniae

 

Haemophilus influenzae

Defectos ocasionales de complemento

Fractura de cráneo, Drepanocitosis

Ninguno , defecto ocasional de anticuerpos

Condiciones especiales

Staphylococcus Sp

Pseudomona

Bacilos entéricos Gram negativos

Inmunosuprimidos

Derivaciones ventriculoperitoneales

 Senos dérmicos

Meningitis nosocomiales

 

Manifestaciones Clínicas: Los signos y síntomas de la Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) son variables y dependen de la edad del paciente, duración de la enfermedad antes de la consulta y de la respuesta del paciente a la infección. Ningún signo clínico es patognomónico de la enfermedad, por lo que un alto índice de sospecha es necesario para un diagnóstico y tratamiento precoz.

            En el recién nacido los signos clínicos son mínimos y sutiles, indistinguible de la sepsis bacteriana u otra enfermedad grave, sin embargo alteraciones en la regulación de la temperatura, dificultad respiratoria y trastornos gastrointestinales inespecíficos, nos deben hacer sospechar de la patología.

            En los niños mayores los signos y síntomas dependen del grado de hipertensión endocraneana, la inflamación meníngea y de las raíces nerviosas, por lo tanto nauseas, vómitos, irritabilidad, cefalea, rigidez de nuca, Kernig y Brudzinsky positivos, son frecuentes, dependiendo su intensidad, de la duración de la enfermedad. Los vómitos y la cefalea, representan indicadores más sensibles de inflamación meníngea que la letargia, irritabilidad y fontanela abombada.

            La sintomatología neurológica es muy variada incluye: alteraciones en el nivel de conciencia, signos de focalización, convulsiones, ataxia, alteraciones vestibulares.

Se pueden hacer algunas consideraciones dependiendo del germen causal.

            Meningitis por Streptococco pneumoniae:

  •        Aunque la bacteremia está presente en muchos casos, en 50% de ellas, la enfermedad es secundaria a una infección primaria de oídos, senos paranasales o pulmón.

  •   Es la más frecuente en adultos y afecta a niños muy pequeños y a los mayores de 60 años.

  •   Los factores predisponentes más frecuentes son: Neumonía, sinusitis, endocarditis, traumatismo craneoencefálico, pérdida de líquido cefalorraquídeo, esplenectomizados, drepanocíticos, transplantados de médula ósea.

  •   Es el agente que mas temprano afecta el estado de conciencia con signos de focalización.

  •   Produce coma y convulsiones poco tiempo después de iniciada la enfermedad.

  •   A diferencia de otras meningitis, en algunos casos en huéspedes inmunocomprometidos puede no haber células en el LCR inicialmente, aunque abundan las bacterias.

  •   Tiene tendencia a recurrir aún en pacientes inmunocompetentes, sin hemoglobinopatías, ni esplenectomizados.

Dentro de las complicaciones neurológicas, que son poco frecuentes o no ocurren  en otras MBA, están el empiema subdural, hemiplejía, trombosis de los senos venosos, ventriculitis, hidrocefalia, bloqueo espinal y encefalitis bacteriana (rara). 

  •     Tardíamente puede ocurrir pérdida de la memoria y de las funciones mentales, hipoacusia y hemiparesia

  •     Se reporta que la mortalidad general está entre 20 y 30% en adultos.

 

Meningitis por Meningococo:

  •    Es producida por los serogrupos A-B-C-Y el A y C descritos como productores  de MBA epidémica y el B y Y de los casos esporádicos.

  •    Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en niños y jóvenes adultos.

  •    Adquirir la infección a partir de un enfermo con meningitis activa no tratada, es raro, a menos que sea un contacto muy estrecho.

  •     Es rápidamente progresiva, se dice que el 50% de los niños fallecen en las primeras 24 horas de inicio de los síntomas.

  •     Debe sospecharse en toda MBA con petequias,  equímosis u otras manifestaciones purpúricas.

  •     La coagulación intravascular diseminada clínica o subclínica, suele acompañar con frecuencia a la enfermedad, pudiendo evolucionar a infarto hemorrágico de la glándula suprarrenal necrosis cortical renal, trombosis microvascular pulmonar, shock y muerte.

  •     Existe un hallazgo que distingue a la meningitis por meningococo de la producida por otros agentes y es la inducir reacciones inmunológica. Aparecen 10 a 14 días después de iniciada la enfermedad cuando el paciente está curado y ha terminado el tratamiento., aparecerá de nuevo la hipertermia, artritis de grandes articulaciones y pericarditis, los cultivo son estériles, los síntomas persisten por una semana o más, no requiere antibióticos y mejora con AINES.

 

Petequias y equímosis en paciente con Meningococcemia

Meningitis por Haemophilus influenzae:

  •      Es el agente causal más frecuente en los menores de 6 años y lactantes, especialmente entre 3 meses y 3 años.

  •    Generalmente es una complicación de una infección primaria del oído medio, senos paranasales o pulmón, diseminándose por drenaje venoso a partir de estos focos o por bacteremia.

  •     Puede producir petequias y equímosis y la colección subdural ha sido señalada como complicación frecuente.

  •     Se reporta que en un 30 – 50% de los niños que sufren meningitis por éste agente, quedan con un déficit mental diagnosticado por pruebas de coeficiente intelectual.

Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la clínica, epidemiología y el exámen de LCR.

La punción lumbar es un procedimiento común en la práctica pediátrica y debe realizarse cuando el diagnóstico de MBA es sospechado en base a los signos clínicos. No obstante  existen pacientes en los que aún con clínica evidente de MBA no debe practicarse la PL, a saber:

1.      Compromiso cardiorrespiratorio importante.

2.      Signos de hipertensión intracraneana ( edema de papila, alteración de la respuesta pupilar, hipertensión arterial + bradicardia, ausencia de pulso venoso, coma, respiraciones irregulares, convulsiones recientes o prolongadas, convulsiones tónicas, postura de decorticación, hemiparesias).

3.      Infección en el área de la punción.

4.      Historia de Hemofilia o signos de sangramiento no controlados.

5.      Sospecha de MBA complicada con Absceso Cerebral .

6.      Estado de colapso circulatorio severo o shock séptico.

 

 

Existen situaciones en la que es  recomendable realizar una  TAC previa la PL:

  1. Compromiso importante de la conciencia.
  2. Lesión o masa intracraneal.
  3. Paciente Inmunosuprimido severo.
  4. Focalidad al examen neurológico.
  5. Compromiso de algún par craneano.
  6. Edema de papila.
  7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.

 

Recomendaciones para repetir punción lumbar a las 24 o 36 horas:

  • 1.      Todos los neonatos

  • 2.      Meningitis causada por S Pneumoniae Resistente

  • 3.      Meningitis causada por bacilos gram negativos entéricos

  • 4.      Fiebre prolongada o reaparición de la misma.

  • 5.      Meningitis recurrente

  • 6.      Paciente Inmunosuprimido

  • 7.      Perdida de continuidad de tratamiento después de 24 a 36 horas.

 

Valores Normales en el Líquido Cefalorraquídeo

Parámetros

Edad

Leucocitos

PMN

(%)

Glucorraquia

(mg/ml)

Glucosa

(LCR/sangre)

Proteínas

(mg/ml)

RN Pre-término

0-29

0-66

24-63

0.74

65-150

RN a Término

0-32

0-61

34-119

0.81

20-170

0 – 4 semanas

0-50

0-15

36-61

 

35-189

> 4 sem. – 3 meses

0-10

0

45-65

0.6-0.9

15-45

> 3 meses

0-5

0

45-65

0.6-0.9

15-45

 

Complicaciones Evolutivas de las Meningitis Bacteriana

Fase inmediata

(< 3 días)

Fase Mediata

( 4- 7 días)     

Fase Tardía

(> 7 días)

Edema cerebral

Hipertensión endocraneana

Infarto cerebral

Hemorragia Intracraneana

Trombosis arteriales o venosos

Crisis Convulsiva.

Estado Epiléptico.

Muerte Cerebral

Desequilibrio Hidro-electrolítico y ácido base

Síndrome de Secreción Inapropiado de Hormona Antidiurética (SIHAD)

Coagulación intravascular diseminada (CID).

Shock Séptico

 

Ventriculitis

Hidrocefalia

Higroma Subdural

Colección Subdural

Absceso Cerebral

Empiema Subdural, Empiema epidural

Hipoacusia.

Disminución de la agudeza visual.

Neumonías,

Artritis

 

 

 

 

Absceso cerebral

Hipoacusia

Trastornos motores:

Torpeza psicomotora

Hemiplejía

Paraplejía.

Cuadriplejia.

Retardo Mental

Trastornos de Conducta.

Trastornos del Aprendizaje

 

 

 

¿A quienes indicar Quimioprofilaxis en caso de Meningitis por N. Meningitides?

  • ·        Personas que viven en el domicilio de l caso índice

  • ·        Personas que hallan pernoctado en la misma habitación del caso índice los 10 días precedentes a su hospitalización

  • ·        Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso índice pero que han tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante mas de 4 horas consecutivas al día

  • ·        En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad) : 1 caso en un aula: todos los niños y el personal del aula. 2 casos en aulas distintas: todos los alumnos en ambas aulas. 3 o más casos en el lapso de un mes en al menos 2 aulas: todos los alumnos y personal del plantel.

  • ·        Personas en contacto estrecho con las secreciones orales del paciente a través del beso o compartir alimentos o bebidas durante los 7 días previos al inicio de la enfermedad.

  • ·        El personal médico que ha tenido una exposición íntima, como la que ocurre en la reanimación boca-boca, intubación o la aspiración sin protección antes de iniciada la antibioticoterapia en el caso índice.

Tratamiento:

            Durante las primeras 48 – 72 horas el paciente debe ser vigilado cuidadosamente, de ser posible en la unidad de cuidados intensivos, debido a que las complicaciones potencialmente fatales ocurren en este período de tiempo ( edema cerebral, shock séptico, coagulopatía de consumo, miocarditis, secreción inapropiada de hormona antidiurética, etc.). En toda MBA se debe:

1.      Controlar el peso al ingreso y diariamente

2.      Signos vitales cada 30 minutos las primeras 72 horas.

3.      Electrolitos séricos

4.      Hematología completa.

5.      Citoquímico, Gram y cultivo de LCR

6.      Densidad y osmolaridad urinaria

7.      Circunferencia cefálica al ingreso y diariamente.

8.      Exámen neurológico diario.

9.      Balance hídrico diario.

10.  Hidratación parenteral sin restricción hídrica. Actualmente no se recomienda la restricción hídrica en la fase inicial de la MBA, ya que puede acentuar la hipovolemia, condicionando una disminución del FSC y de la presión sanguínea.

11.  Esteroides: El papel de los corticoides en el tratamiento de MBA sigue siendo controversial, sin embargo la Academia Americana de Pediatría(AAP) basada en la evidencia de la investigación en animales y estudios clínicos recomienda el uso de la dexametasona en el tratamiento de MBA por Hib y, a considerar la dexametasona si la meningitis es causada por Streptococo pneumoniae. Al momento del diagnóstico inicial de meningitis bacteriana, el organismo etiológico es desconocido y muchos expertos en el tratamiento de la MBA no necesariamente están en total acuerdo a seguir las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría.

A pesar de la controversia, 3 principios en relación al uso de la Dexametasona tienen amplia aceptación:

1.- La primera dosis debe ser administrada antes (15 a 20 minutos) o con la primera dosis de antibióticos en MBA por Hib y Neumococo.           

2.- 0,8 mg/kg/día en 2 dosis por 2 días.

3.- Usada en pacientes de 6 semanas de edad o mayores, ya que en los menores la seguridad no está establecida y los beneficios demostrados.

La Dexametasona mantiene más altos los niveles de glucosa y bajos los de proteínas y lactato, disminuye la liberación de interleukina l Beta la cual a > de 500pg/ml da más secuelas, la fiebre cayó más rápido con menos secuelas neurológicas, especialmente la sordera, previene el edema cerebral ya que reduce la liberación de  citoquinas ( IL l, FNT, proteínas inflamatorias), también inhibe la fosfolipasa A2 y así la generación de prostaglandinas

12. Anticonvulsivantes:

Diazepam: 0,3 – 0,5 mg/kg/dosis, VIV sin diluir no excediendo de 1 – 2 mg/min la velocidad de infusión.

Fenobarbital: produce cierto grado de sedación y cuando se administra con el diazepam puede producir depresión respiratoria y paro .Dosis de impregnación: 15-20 mg/Kg/dosis, luego, 5 – 7 mg/kg/día c/12 horas.

Difenilhidantoína: no deprime el estado de conciencia ni la respiración. dosis: 15-20 mg/Kg en bolo y mantenimiento de 5 mg/Kg/día c/ 8 – 12 horas

 12. Diuréticos:

    Manitol: Actualmente su uso está restringido en los casos de MBA a aquellos pacientes con signos clínicos y radiológicos de HTE. Dosis: 0,5 – 1 gr/kg en infusión en 20 – 30 minutos. Luego reducir a una dosis de mantenimiento de 0,25 – 0,5 gr/kg cada 6 horas.

    Furosemida: Indicada su administración en los casos de MBA con HTE  si no se encuentra respuesta adecuada con el uso del manitol desde su inicio. dosis IV: 1-2 mg/Kg/dosis y en infusión contínua VIV a 0,5 mg/kg/hora

                                 14.-   Antibioticoterapia:

Terapéutica  empírica  inicial  en  pacientes  con  Meningitis  Bacteriana

Edad

Patógenos  probables

Elección

Alternativas

 

 

Neonato

Escherichia coli

Otras enterobacterias

Streptococcus agalactiae (SßGB)

Listeria monocytogenes

Enterococos

 

Ampicilina

+

Cefotaxima

 

Ampicilina

+

Aminoglucósidos

 

 

1 – 3  meses

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae tipo b

Neisseria meningitidis

Gérmenes  del  período

 neonatal 

(Menor frecuencia)

 

Ampicilina

+

Cefotaxima

o

Ceftriaxona

 

Ampicilina

+

Cloramfenicol

3 meses – 5 años

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae tipo b

Neisseria meningitidis

Cefotaxima

o

Ceftriaxona

 

Cefepima

> 5 años

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Cefotaxima

o

Ceftriaxona

 

Cefepima

 

Quimioprofilaxis de Meningitis por Meningococo y Haemophilus

Neissesia meningitidis

 

Medicamento

 

Dosis y Duración

 

Rifampicina

Adultos 600 mg BID x dos días

Niños 10 mg/kg BID x dos días 

Menores de 1 mes 5mg/kg

 

 

Ceftriaxona

Dosis única IM de 125 mg. En < 12 años

y 250 mg. para >de 12 años

 

Ciprofloxacina

 Dosis única 500mg vía oral(adultos)

 

Haemophilus influenzae  tipo b

 

Medicamento

 

Dosis y Duración

 

Rifampicina

Adultos 600 mg x 4 días                                                        Niños 20 mg/kg OD x 4 días

 

 

 

 

Ceftriaxona

 

Elimina el Hib de nasofaringe y pudiera ser una alternativa, pero no esta aprobado para este uso. La mujer embarazada puede recibir únicamente Ceftriaxona.

 

 

  • Bibliografía
  • J.B. González de la Rosa, S. Ansó Oliván, J.M. Merino, T. Alvarez Martín, J. Sánchez Martín. Profilaxis de las Meningitis Agudas Bacterianas ( Excluido período neonatal ). Bol Pediatr 1999; 35: 13–19
  • J.B. González de la Rosa, S. Ansó Oliván, J.M. Merino, T. Alvarez Martín, J. Sánchez Martín. Profilaxis de las Meningitis Agudas Bacterianas ( Excluido período neonatal ). Bol Pediatr 1999; 35: 20–27
  • Olga Castillo de Febres, María Alejandra Rosas, Emma Martínez, Noemí Camacho, Esther María Suárez, Jesús Rojas, Fabiola González.   Pautas de manejo  de la meningitis bacteriana en niños: Diagnóstico y prevención. Arch Venez Puer Pediatr 2003; 66 Suple 3: 12-27
  • Francisco Valery, Jesús Veitía Juan Guido Tatá, Pablo Leisse, Marianella de Pagés, Rafael Santiago, Delie Lavado. Pautas de manejo  de la meningitis bacteriana en niños: Tratamiento de la Meningitis Bacteriana. Arch Venez Puer Pediatr 2003; 66 Suple 3: 28-39
  • Uníades Urbina Medina, Antonio González Mata, Calixto Díaz Figueroa, Francisco Ciccone, Rosa Lorenzo Batista. Pautas de manejo  de la meningitis bacteriana en niños: Terapia Coadyuvante. Arch Venez Puer Pediatr 2003; 66 Suple 3: 40-45
  • María R. Rossell, Ileana Rojas, Carmen Ruíz, Jorge Bonini, Francisco Vargas, Monserrat Vicente de Villarroel, Magali Tabasca, María A. La Cruz, José Vicente Franco. Pautas de manejo  de la meningitis bacteriana en niños: Complicaciones y secuelas. Arch Venez Puer Pediatr 2003; 66 Suple 3: 46-53
  • Mary Beth Nierengarten. Bacterial meningitis in children. Lancet 2003; 361:2139 – 48
  • K. Thorburn, P. Baines, A. Thomson, C.A. Hart. Mortality in severe meningococcal disease. Arch Dis Child 2001; 85: 382–385
  • Guido Tatá, Ricardo Archila Gruber, Sonshire Feria de Figueira. Meningitis Bacteriana Aguda en la Infancia.1994. Laboratorios Lederle.
  • Lady Casanova de Escalona. Meningitis Bacteriana: Etiopatogenia, Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento. Arch Venez Puer Pediatr 1992;55 (2): 85-95
  • Cervia Palencia, Sandra Salgado, Elizabeth Rodriguez, Nurys Flores, Alejandro Valdivieso, Lennys Córdova, Dilia Ruiz. Características  epidemiológicas de la meningitis bacteriana en niños entre 1 mes y 12 años de edad. Servicio de Pediatría del Hospital Central de Maracay, años 2000-2002. Arch Venez Puer Pediat 2002; 65 Suple 2: S 28.
  • Jesús Veitía Velásquez. Avances en el manejo de la Meningitis Bacteriana. Arch Venez Puer Pediatr 2000; 63 (3): 100-112
  • Marco A. Labrador, Sileny Sulbarán, Eduardo Rodrigo, Saúl Rosales, Orlando Peñaloza, A. Fumo. Secuelas  de Meningitis Bacteriana. Arch Venez Puer Pediatr 1993; 56 (3 y 4): 117-21
  • Juan Antonio Soult Rubio. Meningitis Neumocócica en la Infancia. Patogenia, Clínica y Tratamiento. An Esp Pediatr 2001; 55 (4): 315-320
  • X. Sáez Llorensa. Meningitis Bacterianas, avanzando hacia su erradicación:  Patogénesis de la meningitis bacteriana. Implicaciones terapéuticas. An Esp Pediatr 2002; 57 Suple 1: 14-18
  • F. Asensi Boteta. Meningitis Bacterianas. Avanzando hacia su erradicación: Tratamiento de la meningitis bacterianas. An Esp Pediatr 2002; 57 Suple 1: 19-23
  •  

Volver a emergencias pediátricas                                                                                         Volver a inicio