En la era moderna los accidentes constituyen una de las primeras causas de mortalidad, no escapan a ésta realidad los niños, quienes en la edad pre-escolar tienen accidentes en el hogar (caídas y quemaduras ) y en la edad escolar comparten con los adultos los riesgos de accidentes viales ( colisiones, volcamientos, arrollamientos. ) y en todas las edades el riesgo de sufrir maltratos físicos por parte de los adultos.

La atención pre-hospitalaria del niño con múltiples traumatismos y las primeras medidas en el área de emergencia para hacer un diagnóstico de la situación y aplicar la terapéutica adecuada son factores determinantes en el futuro del paciente.

Son pocas las medidas que en el sitio del accidente se pueden aplicar en Venezuela, sin embargo hay que insistir, en la rápida inmovilización de las fracturas, colocar curas compresivas en heridas sangrantes, no deben movilizarse los pacientes en forma brusca ni flexionar la columna, si hay personas con experiencia y está indicado,  reanimar el paciente ( masaje cardíaco externo y respiración boca-boca ), trasladar de inmediato al Centro de Emergencias más cercano.

Las causas de muerte son: Shock hemorrágico, Insuficiencia respiratoria y lesiones del SNC. Las muertes tardías son el resultado del manejo inadecuado de las causas mencionadas. Para el manejo de estos pacientes  se requiere un equipo multidisciplinario formado por Pediatras o Especialistas en Medicina Crítica Pediátrica, Cirujanos Infantiles, Traumatólogos, Anestesiólogos y Neurocirujanos.

Primeras Medidas:    Evaluar rápidamente los signos vitales y determinar el estado de conciencia para luego realizar los siguientes procedimientos.

A.-  Restablecer la respiración y tratar de inmediato cualquier dificultad respiratoria, restituir la permeabilidad de las vías aéreas, aspiración de gleras, vómitos, sangre o cuerpos extraños de la boca e iniciar la ventilación artificial, la misma está indicada en pacientes con alteraciones de conciencia, presión sistólica 20 mmHg por debajo de lo normal y en lesiones severas de cara, cuello y tórax, si la PaO2 es menor de 80 mmHg es también indicación de intubación traqueal.

Colocar el paciente en ventilador de volúmen recordando los parámetros de acuerdo a la edad y el peso del paciente ( volumen corriente de 10 - 15 ml/kg  y frecuencias de 20 - 30 rpm en lactantes y de 15 - 20 en pre-escolares).

B.-  Controlar hemorragias externas mediante la aplicación de vendajes a presión. Cateterizar por lo menos 2 venas grandes, tomar presión arterial ( tener presente los valores normales de acuerdo a la edad y cuantificar pérdidas sanguíneas).

C.-  Tratar el Shock: Administrar solución de Ringer Lactato o Plasma a dosis de 10 - 20 ml/kg en un lapso de 5 - 10 minutos, si hay sangramiento activo y si está disponible rápidamente administrar sangre total. Practicar hematocritos seriados para descartar sangramiento oculto. Mantener Hto. entre 35 - 40 %.

D.-  Colocar SNG y sonda vesical, observar lo extraído de la primera y enviar muestra de orina al laboratorio para precisar microhematuria, si existe, está indicada la urografía de eliminación.

E.-  Realizar punción abdominal y lavado peritoneal en caso de:

·        Evidencia de pérdida sanguínea inexplicable.

·        Evidencia de pérdida sanguínea en paciente inconsciente.

·        Defensa abdominal en presencia de fracturas pélvicas, costales o hematuria.

F.-  Colocar drenajes torácicos uni o bilaterales si están indicados.

Una vez tratado el shock y asegurada la vía aérea se pueden realizar estudios radiológicos  de urgencia, retirar los vendajes oclusivos y evaluar los resultados del tratamiento inicial. Un niño con sensorio normal, extremidades rosadas y calientes, llenado capilar rápido y con un volumen urinario adecuado ( 0,5 - 1 ml/kg/hora), Hto entre 35 - 40% y la PaO2 mayor de 100 mmHg , indica que el tratamiento inicial fué satisfactorio.

Lesiones Específicas

Cráneo: Todo niño con nivel de conciencia deprimido debe ser intubado inmediatamente, recordar que se presenta apnea posterior a trauma de cráneo y los efectos de la hipoxemia, la acidosis y el shock sobre la perfusión cerebral.

Tórax:  Debido a las características del tórax en desarrollo, las lesiones toráxicas graves pueden estar asociadas con pocos o ningún signo de trauma externo y con radiología de tórax inicialmente normal, además la gran reserva cardíaca y pulmonar de los niños puede enmascarar la presencia de lesiones pulmonares severas, contusiones miocárdicas, ruptura de diafragma. La lesión más frecuente es la contusión pulmonar, sin fracturas costales, debe hacerse monitoreo de gases arteriales, así como Rx seriado pulmonar en los pacientes en que se sospeche su presencia.

Abdomen: Son más frecuentes las lesiones de órganos sólidos: hígado, bazo, riñon, las lesiones de vísceras huecas son poco frecuentes, el que se presenta más frecuente el hematoma duodenal. En caso de ruptura esplénica, tratar al máximo de conservar el bazo, reparándolo quirúrgicamente, realizando esplenectomías parciales o autotransplante esplénico ya que su valor inmunológico es vital, en el se producen anticuerpos contra gérmenes encapsulados (neumococo, meningococo, haemophilus) y sustancias que estimulan la fagocitosis de los granulocitos.

Lesiones de Extremidades

Son lesiones generalmente obvias o fácilmente diagnosticables por Rx., no requieren reparación de urgencia a menos que haya lesiones vasculares, nerviosas o que las fracturas sean abiertas.

Bibliografía:

1.      Alberto E. Iñón. Evaluación del Trauma Pediátrico. Disponible en:

http//www.fac.org.ar/scvc/llave/epi/inon/inone.htm

2.      P. Domínguez Sanpedro, N de Lucas García, J. Balcells Ramírez, V. Martínez Ibáñez. Asistencia inicial al trauma pediátrico y reanimación cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2002; 56 (6): 527-550

3.      Roback MG. America’s tragedy: Pediatric trauma. Emerg Med Serv 2000; 29 (4): 61-5

4.      Kapklein MJ., Mahadeo R. Pediatric trauma. Mt Sinai J Med 1997; 64 (4-5): 302-10

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