AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO. Se recomiendan las precauciones universales, incluso para los pacientes con infecciones causadas por S. Pnuemoniae resistente a fármacos.

MEDIDAS DE CONTROL

Centros de cuidado infantil, familia y escuela. No se requieren precauciones de aislamiento para los niños con enfermedad neumocócica que ocurren a centros de cuidado infantil o escuelas. No se ha demostrado la necesidad ni el beneficio del tratamiento antibiótico profiláctico  de los contactos  de una persona con enfermedad neumocócica y no se recomienda la profilaxis.

Inmunización activa. La vacuna antineumocócica de 23 componentes está integrada por los antígenos polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de neumococos. Esta vacuna se administra por vía intramuscular. Cada dosis de vacuna (0,5 mL) contiene 25 microgramos de cada antígeno polisacárido. Estos antígenos capsulares son de los serotipos que producen el 88% de los casos de bacteriemia y meningitis en adultos prácticamente el 100% de los casos de bacteriemia y meningitis en niños y el 85% de los casos de otitis media aguda. Al igual que otros antígenos polisacáridos, muchos de los serotipos neumocócico presentes  en la vacuna tienen una inmunogenicidad limitada en niños menores de 2 a 3 años de edad. La eficacia de las vacunas antineumocócicas    para prevenir la neumonía se ha demostrado en adultos jóvenes y niños mayores, los que tienen una incidencia más elevada de enfermedad neumocócica invasora. Los niños inmunizados con drepanocitosis y los niños esplenectomizados han experimentado significativamente menos casos de infecciones neumocócicas bacteriémicas que los pacientes no vacunados.

Se han desarrollado vacunas experimentales conjugadas multivalentes de proteínas que son inmunogénicas en lactantes y niños menores  de 2 años. Los resultados preliminares sugieren que estas vacunas son eficaces para prevenir la meningitis, la bacteriemia, la neumonía y la otitis media  producidas por los serotipos de S. Pneumoniae contenidos en la vacuna. Se ha previsto la aprobación de una vacuna antineumocócica de conjugado de proteínas heptavalente para ser usada en lactantes desde los dos meses de edad. Una vez que esta vacuna sea aprobada por la US FDA las recomendaciones de la AAP para su uso podrán encontrarse en http://www.aap.org/ y se publicaran en Pediatrics.

Reacciones adversas. Con la vacuna de 23 componentes son frecuentes los efectos colaterales leves, como eritema y dolor en el sitio de la inyección. La fiebre, las mialgias y las reacciones locales graves son poco comunes. Raras veces se han comunicado reacciones sistémicas graves son poco comunes. Raras veces se han comunicado reacciones sistemáticas graves, como anafilaxia. No existen datos disponibles que permitan efectuar una estimación de tasas de reacciones  adversas  entre las personas que reciben más de 2 dosis de vacuna de polisacárido de neumococo.

Recomendaciones para la inmunización

• Los niños de 2 años y mayores con mayor riesgo de adquirir infecciones neumocócicas invasoras  o una enfermedad grave si se infectan deben ser inmunizados. Las indicaciones son las siguientes: 1) drepanocitosis, 2) asplenia funcional o anatómica, 3) síndrome nefrótico  o insuficiencia renal crónica, 4) cuadros asociados con inmunosupresión, como trasplante de órganos o de médula ósea,, tratamiento con fármacos o terapia citorreductora ( incluido el tratamiento sistématico prolongado con corticosteroides), 5) infección por HIV ( vease HIV, infección por, pág. 339  y 6) derrames de LCR.

• Otras indicaciones para la vacunación antineumocócica recomendadas  por el ACIP de los CDC incluyen las personas de 2 años y mayores con enfermedades cardiovasculares crónicas (p. ej., cirrosis).

• El ACIP y la AAP recomiendan la vacunación antineumocócica de las personas de 2 años y mayores que viven en ambientes o en circunstancias sociales  especiales en los que el riesgo de enfermedad neumocócica  invasora o sus complicaciones es muy alto ( p. ej., nativos de Alaska y ciertas poblaciones de indios norteamericanos). No se recomiendan dosis adicionales de refuerzo.

• Los padres y otras personas encargadas del cuidado de los niños vacunados con asplenia funcional o anatómica deben ser informados de que la vacunación no garantiza la protección contra la enfermedad neumocócica fulminante y la muerte. Lo mismo debe informarse a los pacientes, si son lo suficientemente grandes como para ser responsables de su salud (p. ej., los adolescentes). Los pacientes asplénicos con fiebre o manifestaciones de sepsis inexplicables deben recibir atención médica inmediata, incluido el tratamiento para una presunta bacteriemia, cuyos signos y síntomas iniciales pueden ser sutiles. Los agentes antimicrobianos  seleccionados para el tratamiento empírico inicial deben ser eficaces  contra Neisseria meningitidis, así como contra S. Pneumoniae

• Cuando  se va a efectuar una esplenectomía programada, la vacuna de poliscáridos del neumococo debe administrarse aproximadamente 2 semanas más antes de la operación, si es posible, para aumentar la probabilidad de desencadenar  una respuesta protectora de anticuerpos. En forma similar, al planificar la quimioterapia oncológica o el tratamiento inmunosupresor para pacientes con enfermedad de Hodgkin o de personas que van a ser sometidos a un trasplante de médula ósea o de órganos sólidos la vacunación debe preceder el comienzo de la quimioterapia o de la inmunosupresión en aproximadamente 2 semanas o más, si es posible. La inmunización durante la quimioterapia o la radioterapia a menudo da como resultado  una escasa respuesta de anticuerpos en suero y es poco probable que sea eficaz para prevenir la infección neumocócica. Los pacientes que han recibido la vacuna durante la quimioterapia o la radioterapia deben ser inmunizados otra vez 3 meses después de suspendido el tratamiento.

• No se recomienda la inmunización con la vacuna antineumocócica para prevenir la otitis media o cualquier otra infección neumocócica durante los 2 primer4os años de vida

Se recomienda la  revacunación para los niños 2 a 10 años con riesgo elevado de infección neumocócica grave. Estos niños incluyen los que: 1) tienen drepanocitosis, 2) tienen asplenia funcional o anatómica, 3) tienen cuadros asociados con una disminución rápida de los anticuerpos después de la inmunización inicial, como el producido  por el síndrome nefrótico, la insuficiencia o el trasplante renal o 4) tienen un riesgo más alto debido a la infección por HIV u otro cuadro asociado con inmunosupresión, incluidas las neoplasias malignas (p. ej., leucocemia, linfoma, y enfermedad de hodkgin). Si el niño tiene menos de diez años se recomienda la revacunación de 3 a 5 años después de la dosis previa de vacuna de polisacárido de neumococo. La reinmunización también esta indicada  para los niños mayores y los adultos de alto riesgo 5 años o más después de haber sido inmunizados con la vacuna de polisacárido de neumococo. Se recomienda la revacunación una sola vez.

Las  vacunas antineumocócicas pueden administrarse en forma simultánea con otras vacunas. No existen datos que indiquen que la administración de la vacuna antineumocócica  con las vacunas MMR ( sarampión, parotiditis epidémica, rubéola), DtaP (toxoides diftérico y tetánico y pertussis acelular) antipoliomelítica, contra H. influenzae de tipo b, contra HBV B, contra la influenza u otras vacunas aumente la gravedad de las reacciones o disminuya las respuestas de anticuerpos.

Contraindicaciones y precauciones. En general la inmunización debe definirse durante el embarazo porque se desconoce el efecto de la vacuna sobre el feto. Sin embargo el riesgo de enfermedad neumocócica grave durante el embarazo debe sopesarse contra los peligros potenciales de la vacuna y se justifica la vacunación en las personas de alto riesgo.

Inmunización pasiva. En el caso de los pacientes con inmunodefieciencias congénitas o adquiridas, incluidas las personas con infección por HIV que tienen infecciones neumocócicas repetidas se recomienda la administración de IGIV para prevenir la infección   neumocócica.

Quimioprofilaxis. Se recomienda la profilaxis antimicrobiana diaria para los niños con asplenia funcional o anatómica, independientemente de su nivel de inmunización para prevenir la enfermedad neumocócica.  Se recomienda la penicilina V oral (125 mg 2 veces al día para los niños menores de 5 años; 250 mg 2 veces al día para los niños de 5 años y mayores).

Los resultados de un estudio multicéntrico demostraron que la penicilina V oral ( 125 mg 2 veces al día) administrada a lactantes  y niños pequeños con anemia de  células falciformes redujo la incidencia de bacteriemia neumocócica en un 84% en comparación con el grupo control tratado con placebo. Sobre la base de este estudio se recomienda que los niños con anemia de células falciformes reciban profilaxis con penicilina ya no sea tan eficaz como antes para prevenir las infecciones neumocócicas invasoras.

La decisión en cuanto a la edad a la que se debe suspender la profilaxis a menudo es la decisión empírica. Los niños con anemia de células falciformes que han recibido profilaxis con penicilina durante períodos prolongados, que reciben atención médica regular y que no han sufrido una infección neumnocócica grave previa ni una esplenectomía quirúrgica pueden suspender sin peligro la penicilina profiláctica a los 5 años de edad. Sin embargo, se les  debe aconsejar que soliciten atención médica para todos los episodios febriles. La duración de la profilaxis en los niños con asplenia debida a otras causas es desconocida; sin embargo, algunos expertos continúan con la profilaxis durante tota la infancia.

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