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Recopilado por el Dr. Samuel E. Rondón Guerra. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela.

 

El parvovirus B19 fue descubierto en 1975 de forma accidental durante una selección específica de hepatitis B en donadores de sangre, y recibió su nombre del grupo (blcht) en el que se encontró.
Pertenece a la familia Parvovirídae y a diferencia de otros miembros de la especie, afecta sólo al ser humano. Tiene un tamaño de 20 a 25 nm y estructura icosaédrica. Contiene un ADN de cadena sencilla con 5.5 kilobases. La parte izquierda de su genoma codifica dos proteínas no estructurales o reguladoras, mientras la derecha codifica dos proteínas estructurales de la cápside.


DATOS EPIDEMIOLOGICOS

El parvovirus B19 puede manifestarse de diversas maneras. En la infancia lo hace con un cuadro similar a una rubeola leve denominado eritema infeccioso (EI) o quinta enfermedad, mientras que en el adulto suele presentarse como un cuadro gripal o en forma de una poliartropatía. También puede manifestarse corno crisis aplásicas, anemias hemolíticas o como alteraciones en la reproducción (aborto, óbito fetal e hidropesía fetal no inmune). En muchas ocasiones es asintomático.
Suele presentarse entre el final del invierno y el comienzo del verano como brotes de EI y afecta fundamentalmente a escolares; por ello, alrededor de 70 % de los casos se da en niños de 5 a 15 años de edad, mientras que sólo 10% de los afectados son menores de cinco años. El 20% restante corresponde a los mayores de 20 años.
La inmunidad al virus aumenta con la edad, aproximadamente la mitad (40 a 60%) de los mayores de 20 años son seropositivos en tanto lo son 2 a 10% de los menores de cinco años.
La principal vía de transmisión es la respiratoria con una tasa de contagio para los seronegativos de aproximadamente 50%1-1 y no parece tener relación con la edad, pero sí con el lugar de exposición: en sitios escolares es de 20 a 30%, y en el hogar es de 50%, principal lugar de contagio para los adultos.
Otras formas menos frecuentes de transmisión de la enfermedad es a través de hemoderivados y por contagio sexual con semen infectado. También se ha descrito algún caso adquirido al tatuarse.
La otra vía de contagio importante es la vertical transplacentaria, con una tasa estimada de infección fetal de aproximadamente 33%.

PATOGENIA
El parvovirus B19 tiene un marcado tropismo por las células precursoras eritroides, en cuyo núcleo se replica durante la fase 5, para después de la lisis celular producirse la liberación y extensión del virus.
En estudios realizados en voluntarios adultos sanos, a los que se les inoculó el virus por vía intranasal, se pudo observar que la enfermedad sigue un desarrollo bifásico.
A los cinco días de la inoculación se detecta el virus en la sangre, donde persiste de cinco a siete días, con un máximo el día ocho post inoculación. Esta primera fase (virémica) se manifiesta como malestar general, cefaleas, prurito leve, mialgias y escalofríos y hay excreción del virus a través de las secreciones respiratorias, por lo que los enfermos son contagiosos. Hacía el final de esta fase, alrededor del día 10, aparece la IgM específica y aproximadamente una semana después lo hace la IgG.
La segunda fase (posvírémíca) aparece a los 17 a 18 días de la inoculación y se manifiesta como exantema cutáneo, prurito o poliartropatía.
En el intervalo entre ambas fases se produce la lisis de las células precursoras eritroides infectadas.
Es característica la reticulopenia de unos 10 días de duración, que se acompaña en sujetos sanos de un ligero descenso de la hemoglobina, junto con una disminución en las cifras de neutrófilos, línfocitos y plaquetas.
En pacientes con trastornos hematopoyéticos o hemolítícos (como la drepanocitosis o la esferocitosis hereditari) o en inmunodeprimidos (afectados por el VIH, receptores de trasplante) puede producirse una anemia marcada  conocida como crisis aplásica transitoria (CAT), que ocasionalmente puede acompañarse de trombocitopenia, neutropenia o pancítopenia que rara vez son graves.
En estos pacientes inmunoincompetentes puede ocasionar una anemia hemolítica crónica; además, la enfermedad puede no ser totalmente erradicada y los convierte en portadores crónicos y en una fuente importante de contagio.

MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Eritema ínfeccioso. Es la forma típica de manifestarse la infeccion por parvovirus B19 durante la infancia. Tras algunos pródromos, que a menudo pasan desapercibidos (coriza, cefalea, faringitis, diarrea, náuseas, conjuntivitis o tos) aparece un exantema macular festoneado que afecta las mejillas a las que da el aspecto de "mejilla abofeteada" y que puede extenderse a tronco y miembros; en estos últimos se presenta primariamente en la región glútea y en los extensores de los miembros, que es la forma típica de manifestarse en los adultos. Ocasionalmente puede observarse en plantas y palmas. El exantema de cuerpo y extremidades tiene tendencia a reaparecer tras distintos estímulos tales como exposición al sol, baños calientes y ejercicio físico.
Otros síntomas que pueden aparecer es prurito, vesículas, púrpura, petequias o dermatitis escamosa.
Tiene una duración de una a tres semanas y su aparición determina el comienzo de la fase posvirémica.
Su diagnóstico durante las epidemias no suele presentar dificultad, mientras que los casos aislados con frecuencia son mal diagnosticados.
2. Artropatía Es la forma más común de infección primaria en adultos, ataca a 60% de las mujeres y a 30% de los varones.
Típicamente se manifiesta como una poliartritis aguda, moderadamente grave y breve que daña preferentemente articulaciones periféricas, siendo las más afectadas las metacarpofalángicas (75%), interfalángicas proximales (75%), rodillas (65%), muñecas (55%) y codos (40%). Suele ser más grave en las mujeres, y la sinovitis es rara.
La enfermedad aparece en la fase post virémica y suele ser breve, si bien un tercio de los pacientes continúa con síntomas dos meses después de la aparición de los mismos, ocasionalmente algunos sujetos persisten con episodios sintomáticos periódicos durante años.
3. Crísis aplásicas Según ha podido comprobarse en estudios realizados con voluntarios sanos, la infección por parvovirus B19 ocasiona reticulopenia, que en sujetos normales causa anemia leve. 13
Sin embargo, este cese en la producción de eritrocitos durante 10 a 12 días en sujetos con enfermedades hemolíticas como esferocitosis o drepanocitosis, en las que la vida de los hematíes está disminuida, ocasiona anemias gravísimas que se conocen como crisis aplásicas transitorias (CAT) y que pueden poner en peligro la vida de los pacientes.
Neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia se encuentran sólo ocasionalmente. Los pacientes inmunodeprimidos (leucémicos, receptores de trasplante) pueden desarrollar CAT.
Dado que la CAT se produce en la fase de viremia, los pacientes con esta manifestación son infecciosos y deben tomarse las medidas oportunas de aislamiento.
En sujetos inmunodeprimidos se ha descrito un síndrome de anemia hemolítica crónica, debido a una insuficiencia medular persistente y que, a diferencia de la CAT, es menos grave y puede persistir durante 10 o más años. Los pacientes producen IgM específica contra el parvovirus B19, pero los anticuerpos IgG suelen estar ausentes o muy bajos 4. Infeccíón asíntomática Se calcula que ocurre en 20 a 50% los casos de infección por parvovirus B19, que durante un brote de El cursan de forma subclínica. Ocasionalmente, los síntomas son indistinguibles de una gripe.


5. Gestación y parvovírus B19. Aproximadamente, la mitad de las mujeres en edad fértil es seronegativa y susceptible de contagiarse durante el embarazo.
Se ha relacionado la infección por parvovirus B19 con abortos, muertes fetales, anomalías congénitas, hidropesía fetal no inmune.
Si bien se ha descrito un caso de malformación fetal asociado a la infección por parvovirus B19, que recordaba a la embriopatía rubeólica (miocarditis, miositis, microftalmía unilateral con afaquia y displasia de la esclerótica, polo anterior y retina), actualmente no hay pruebas para afirmar la teratogenicidad del virus.
Se estima que la tasa de pérdidas fetales es de 5 a 10% en gestantes con primoinfección comprobada serológicamente, siendo el riesgo mayor si la infección se origina en las primeras 20 semanas .21-23
La infección de las células precursoras eritroides produce una anemia fetal intensa e hipoxia que provoca insuficiencia cardiaca, ocasionalmente agravada por afectación directa del miocardio, y extravasación a las cavidades corporales, provocando ascitis, derrame pleural y anasarca. Puede asociarse a polihidramnios.

La infección materna por B19 durante el embarazo puede tener efectos adversos sobre el producto de la gestación. La infección fetal puede producir hidropesía o muertes fetales. El B19 es responsable del 8 al 18% de los casos de hidropesía fetal no inmune. La histopatológica de la infección fetal por B19 consiste principalmente en eritroblastos infectados con inclusiones intranucleares eosinofilas que se encuentran sobretodo en el hígado, bazo y medula ósea.
Las infecciones gestacionales por B19 están asociadas con menos del 10% de riesgo de perdida del embarazo por aborto espontáneo, mortinatalidad o pato de un bebe hidropico.
El B19 suprime la producción fetal de eritrocitos en la medula ósea, lo cual origina anemia crónica. Esto no es bien tolerado por el feto debido a su volumen celular en rápida expansión y a la inmadurez de su sistema inmune, que no logra contener con rapidez la infección por B19. Sobreviene entonces una insuficiencia cardiaca congestiva, por lo común secundaria a la anemia severa. La infección directa del músculo cardiaco por B19 puede ocurrir y contribuir a la disfunción cardiaca.
Pocas veces se han descrito malformaciones congénitas después de la infección intrauterina por B19 y puede representar apariciones aleatorias mas que un verdadero efecto teratogénico del B19. Se han descrito malformaciones en diferentes estudios relacionadas a anormalidades oculares, fisura labio palatina, micrognatia, articulaciones membranosas y alteraciones degenerativas en músculos lisos o esqueléticos, infartos al miocardio, calcificaciones hepáticas y esplénicas e hidrocefalia leve Algunas de las malformaciones congénitas raras notadas en la descendencia de mujeres infectadas con B19, pueden estar relacionadas con pequeñas anormalidades cromosomicas que pueden pasar desapercibidas si no se realiza un examen minucioso. Algunos neonatos sin cambios dismorfico notorios tienen estenosis o atresia ileal con la resultante peritonitis por meconio después de una infección materna por este virus.
El diagnostico de infección intrauterina con virus B19 en un recién nacido es difícil y depende de la detección de IgM especifica para B19 en el suero o de B19 DNA en la sangre o los tejidos fetales. El manejo de los recién nacidos hidrópicos es de apoyo y de modo casi invariable incluye la transfusión de eritrocitos. No se conocen secuelas a largo plazo en niños sanos nacidos de madres con infección gestacional por B19.


DIAGNOSTICO
La clínica, salvo en las epidemias de El, no es un buen método diagnóstico y ante la sospecha de una infección por parvovirus B19. se deben determinar los anticuerpos específicos, para lo cual se dispone de varias técnicas, siendo la más utilizada el RIA de inmunocaptura de anticuerpos.
La IgM, que es un marcador de infección reciente, tiene una especificidad de
100% y una sensibilidad de 89%,  aparece, como ya se comentó, a los 10 días del contagio. Comienza a disminuir a los 30 a 60 días y suele ser indetectable a los tres a cuatro meses.
La IgG específica aparece una semana después de la IgM y persiste durante años, lo que permite identificar a los sujetos inmunes.
Durante el embarazo puede usarse como prueba de escrutinio la determinación de alfa-fetoproteína en suero materno (AFPS) que se incrementa en las infecciones por el virus, y la ecografia para identificar a los fetos hidropicos.
Los restos abortivos y los mortinatos que suelen ser hidrópicos y presentar cardiomegalia, hepatomegalia y ascitis, así como frecuente placentomegalia, deben ser estudiados para identificar el virus.
En el estudio histológico de las preparaciones de médula ósea con técnica Giemsa, es característica la presencia de pronormoblastos gigantes.
Otros métodos diagnósticos son la observación directa del virus en los tejidos mediante microscopia electrónica y la determinación del ADN viral en los tejidos utilizando técnicas de hibridación (Southern)  hibridación in situ y reacción en cadena de polimerasa (PCR).

Las técnicas citadas sirven para hacer el diagnóstico prenatal utilizando líquido amniótico, líquido ascítico o sangre fetal adquirida por cordocentesis,  que además revelará anemia, neutropenia y trombocítopenia.
El feto inmaduro no produce suficientes inmunoglobulinas para ser detectadas con facilidad, pudiendo persistir el virus con títulos muy altos, por lo que en caso de sospecha de infección intraútero debe intentarse identificar el agente en los tejidos mediante las técnicas mencionadas. Lo mismo sucede en sujetos inmunodeprimidos (pacientes con SIDA o receptores de trasplante), en los que la respuesta inmunológica puede ser insuficiente, por lo que debe intentarse identificar el virus en los tejidos aunque la serología sea negativa.


TRATAMIENTO
Está indicado realizar un estudio serológico en aquellas gestantes con pérdidas fetales inexplicadas, fetos hidrópicos no inmunes, trabajadoras sanitarias que asisten a pacientes con CAT secundaria a infeccion por parvovirus B19, las personas expuestas eñ el hogar o en el colegio durante una epidemia de El y aquellas que presentan un exantema no identificado.
Debe tranquilizarse a todas las pacientes IgG positivas, ya que sólo la primoinfección puede alterar el embarazo. Las que presentan IgM positiva y, por tanto, afectadas por infección reciente deben ser sometidas a controles ecográficos seriados y, en caso de detectar un feto hidrópico, debe hacerse una cordocentesis para evaluar la anemia fetal y confirmar la infección fetal, En los fetos gravemente anémicos puede considerarse la transfusión intrauterina, si bien todavía no hay acuerdo sobre la indicación. Otra opcion que está todavía en consideracion es la administración de inmunoglobulinas a la madre o al feto.

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