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Recopilado por el Dr. Samuel E. Rondón Guerra. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela.














































La hiperbilirrubinemia se define como una concentración de bilirrubina que excede los 1.5 mg% en la   cifra total, siendo esto probablemente universal en todos los recién nacidos durante la primera semana de vida extrauterina. En el 10 a 15% de los nacidos normales a termino las cifras de ella pueden llegar a ser lo suficientemente elevados para hacerse visible como ictericia ante el examen físico realizado por el médico.  En diferencia a otras edades la ictericia neonatal es raramente visible con cifra4s de bilirrubina que estén por debajo de los 7 mg% en la cifra total.

El primer paso a seguir al evaluar un recién nacido icterico es precisar si estamos ante la presencia de una ictericia fisiológica o  una ictericia patológica, esto no siempre es fácil ya que la existencia de una concentración serica de bilirrubina en el llamado rango fisiológico, no excluye la posibilidad de que ésta represente un proceso patológico. En RN preterminos enfermos se han asociado niveles que se encontraban claramente dentro del rango fisiológico con el hallazgo de impregnación nuclear a la autopsia.

ICTERICIA FISIOLÓGICA:
1.- aparece después de las 48 horas de vida.
2.- no dura mas de una semana.
3.- las cifras de bilirrubina no sobrepasan los 12 mg%.
4.- no hay aumento de la fracción directa de la bilirrubina.
5.- los exámenes descartan algún problema hemolítico.
 

ICTERICIA PATOLÓGICA:
1.- la que aparece antes de las 48 horas de vida.
2.- cuando la concentración serica de bilirrubina total aumenta a razón de mas de 5 mg/día..
3.- cuando las cifras de bilirrubina total sobrepasan los 12 mg%.
4.- en casos donde la bilirrubina directa esta por encima de los 1.5 mg%.
5.- la que persiste por mas de una semana de vida.
La ictericia fisiológica no se asocia con kernicterus a excepción de los prematuros muy pequeños.
 

Etiología:
 A.- POR HIPERPRODUCCION:
1.- Incompatibilidad feto materna de grupo sanguíneo por  incompatibilidad por ABO, factor Rh y otros.
2.- Esferocitosis hereditaria.
3.- Anemias hemolíticas no hereditarias:
Deficiencias enzimáticas del glóbulo rojo
Talasemias.
Hemólisis inducida por vitamina K
4.- Sangre extravasada:
Petequias y equimosis.
Hemorragias ocultas: cerebral, pulmonar, bolsa serosanguínea, cefalohematomas, etc.
5.- Policitemia.
6.- Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina:
Estenosis pilórica.
Atrésias o estenosis intestinales.
Enfermedad de Hirschprung.
Ileo y tapón meconial.
Ayuno prolongado.
Ileo paralítico por drogas (hexametonio).
Sangre deglutida.
 

B.- POR SUBSECRECION:
1.- Situaciones metabólicas y endocrinas:
Ictericia familiar no hemolítica: Crigler-Najjar tipo 1 ó 2.
Galactosemia.
Hipotiroidismo.
Tirosinosis.
Hipermetioninemia.
Fármacos y hormonas: novobiocina, pregnanodiol, leche materna, síndrome de Lucey-Driscoll.
Hijo de madre diabética.
Prematuridad.
Hipopituitarismo y anencefalia.
2.- Alteraciones obstructivas:
Atrésia de vías biliares.
Síndrome de Dubin-Johnson.
Quistes del colédoco.
Fibrosis quística del páncreas (bilis espesa).
Tumores o bridas.
Déficit de alfa 1 antitripsina.
 

C.- MIXTAS:
1.- Sepsis.
2.- Infecciones intrauterinas (Torch).
3.- SDR.
 

Amamantamiento e ictericia.

En los últimos 25 años, múltiples estudios hallaron una asociación estrecha entre el amamantamiento y una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal. Aunque algunos estudios aislados no confirmaron este hecho, un análisis conjunto de 12 estudios realizados en más de 8.000 recién nacidos demostró que los lactantes alimentados a pecho tenían tres veces más probabilidades de desarrollar niveles de TSB de 12 rng/dL (205 µmol/L) o más y seis veces más probabilidades de desarrollar niveles de 15 rng/dL (257 µmol/L) o más elevados que los lactantes alimentados con fórmula. Noventa por ciento o más de los lactantes que reingresaron al hospital en las dos primeras semanas de vida debido a hiperbilirrubinemia grave son alimentados a pecho en forma parcial o completa
La ictericia asociada con el amamantamiento en los dos a cuatro primeros días de vida ha sido llamada "síndrome de ictericia por amamantamiento" o "ictericia asociada con el amamantamiento", y la que aparece en etapas ulteriores (entre los 4 y 7 días de vida) ha sido llamada "síndrome de ictericia por la leche materna". Existe considerable superposición entre estas dos entidades y la evidencia que avala la existencia de dos síndromes distintos es escasa. Además de presentar niveles de TSB más elevados en los primeros 3 a 5 días, como grupo los lactantes alimentados a pecho tienen niveles de TSB más elevados que los lactantes alimentados con fórmula durante por lo menos tres a seis semanas. Estos son los mismos lactantes que tienen niveles elevados de bilirrubina en la primera semana de vida y cuesta creer que los que aún presentan ictericia a las dos o tres semanas de vida representan un grupo distinto.
El 20 al 30% de los lactantes alimentados a pecho padece hiperbilirrubinemia indirecta prolongada (más de dos o tres semanas) y, en algunos de ellos, puede persistir hasta por tres meses. En tiempos recientes se analizaron en detalle los factores que desempeñan un papel en la fisiopatología de la ictericia asociada con el amamantamiento. La mayoría de los estudios sugiere que los factores principales que contribuyen a la ictericia relacionada con el amamantamiento son la disminución del ingreso calórico y el aumento en la circulación enterohepática de bilirrubina. Algunos han sugerido la participación adicional de sustancias inhibidoras en la leche materna pero los datos en cuanto a su contribución son contradictorios.

Patogenia de la ictericia asociada con el amamantamiento.

Reabsorción intestinal de bilirrubina. La reabsorción  intestinal de bilirrubina (circulación enterohepática) parece ser el mecanismo más importante por el cual ocurre la ictericia asociada con el amamantamiento. Los lactantes alimentados a pecho producen heces individuales de menor peso, su producción acumulativa de materia fecal es inferior y sus heces contienen menos bilirrubina que las de los lactantes alimentados con fórmula. Un aumento de la excreción de materia fecal en los primeros 21 días se asocia con niveles más bajos de TSB y subraya la importancia de la circulación enterohepática durante este período. En las primeras tres semanas los lactantes alimentados con leche humana eliminan cantidades significativamente menores de materia fecal que los alimentados con fórmulas en las que predomina la caseína. Los lactantes alimentados con fórmulas de hidrolisado de caseína eliminan menos materia fecal en forma acumulada que los que reciben fórmulas con predominio de caseína o suero.
Formación de urobilinógeno. En los adultos, la bilirrubina en el intestino es reducida en forma rápida a urobilinógeno por la acción de bacterias colonicas En el momento del nacimiento, el intestino fetal es estéril y, aunque existe un aumento del contenido bacteriano luego del parto, la flora intestinal neonatal no transforma bilirrubina conjugada en urobilina. Esto hace que la bilirrubina permanezca en el intestino permitiendo que sea desconjugada y, por lo tanto se encuentre disponible para su reabsorción. Los lactantes alimentados con fórmula excretan urobilina en sus heces en forma más temprana que los lactantes alimentados a pecho, quizá debido al efecto de la alimentación con fórmula sobre la flora intestinal. De ese modo, el efecto de la leche materna sobre la flora intestinal, al enlentecer la formación de urobilina, aumenta en forma adicional la posibilidad de reabsorción intestinal de bilirrubina.
B-glucuronidasa. La B-glucuronidasa es una enzima que fragmenta la unión éster del glucurónido de bilirrubina produciendo bilirrubina no conjugada, que puede entonces ser reabsorbida a través del intestino. En el intestino neonatal se encuentran concentraciones significativas de B-glucuronidasa y su actividad es mayor en la leche humana que en la fórmula para lactantes. Gourley y Arend encontraron una relación positiva entre los niveles de TSB y la actividad de B-glucuronidasa en la leche materna en los primeros tres o cuatro días luego del nacimiento, pero otros estudios no han podido confirmar estos hallazgos.

CONDUCTA MEDICA:

Si hay criterios para pensar en una ictericia fisiológica y después de un buen interrogatorio la madre y examen físico del bebé. si todo está dentro de lo normal: de alta. Haciendo observación a la madre de volver a consulta neonatal en caso de que el tinte icterico se acentúe mas en piel o persista por mas de una semana.

Si sospechamos de una ictericia patológica:

1.- Hospitalización: interrogatorio a la madre con relación a enfermedades familiares o propias de ella, antecedentes de recién nacidos anteriores ictericos, analizar situaciones importantes del trabajo de parto y parto.

2.- Examen físico minucioso del recién nacido.

3.- Exámenes básicos:
a.- Tipiajes madre-niño. Prueba de Coombs directa.
b.- Bilirrubina total y fraccionada.
c.- Hematología completa con frotis de sangre periférica.
d.- Albúmina serica.
e.- Evaluación de la fijación de bilirrubina: Sephadex, fluorescencia saturante, las cuales permiten medir la capacidad de reserva de la albúmina (no disponible en nuestro servicio).
f.- Otros exámenes de acuerdo a sospecha clínica de otras patologías.
 

TRATAMIENTO
1.- Fototerapia
2.- Exanguinotransfusión
3.- Medicamentos: Fenobarbital.

Fototerapia

Su mecanismo de acción va relacionada a que la bilirrubina no conjugada (bilirrubina 9 alfa ZZ) absorbe la luz en una escala  de 450 a 460 nm y se convierte en productos polarizados hidrosolubles, mediante un mecanismo de foto isomerización de la molécula de bilirrubina, siendo estos de fácil excreción por la bilis (bilirrubina 9 alfa EE: el anillo pirrólico “A” rota 180° en sentido contrario a las agujas del reloj, liberando gran cantidad de puentes de hidrogeniones)

Indicaciones:


1.- Cuando la bilirrubina indirecta aumente patológicamente en un tiempo determinado:
> de 5 mg% en menos de 24 horas
> de 7 a 8 mg% a las 24 horas
> de 12 a 13 mg% a las 48 horas
> de 17 a 18 mg% a las 72 horas
 2.- Casos de ictericia precoz (menos de 24 horas) y tardías (después del 5to día) siempre y cuando las cifras de bilirrubina directa estén por debajo de 2 mg%.
 3.- En preterminos menores de 1300 gr. se debe iniciar si la cifra de bilirrubina es mayor de 8 mg% en los primeros 3 días de vida ó 10 mg% posteriormente.
 4.- En pequeños para edad gestacional y prematuros verdaderos con enfermedad si la bilirrubina indirecta es mayor de 6 mg%.
 5.- Como coadyuvante en la exanguinotransfusión (antes y después del procedimiento).
 

Complicaciones:


1.- Inducción de síntesis de melanina y/o dispersión por luz ultravioleta: Tinción
2.- Reducción de excreción hepática del fotoproducto de bilirrubina: Bebé bronceado
3.- Secreción intestinal inducida por la bilirrubina: Diarrea
4.- Lesión mucosa del epitelio velloso: Intolerancia a la lactosa
5.- Lesión fotosensibilizada de los eritrocitos circulantes: Hemólisis
6.- Exposición excesiva a emisiones de onda corta de lámparas fluorescentes: Quemaduras
7.- Aumento de perdidas insensibles de agua por la energía fotónica absorbida: Deshidratación
8.- Lesión fotosensibilizada de los mastocitos cutáneos con liberación de histamina: Erupciones cutáneas
9.- Otras complicaciones:
Efecto adverso sobre el crecimiento celular.
Daño de las membranas celulares.
Rotura de las cadenas de ADN.
Oxidación de ácidos grasos y vitaminas.
Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de los antibióticos por modificaciones de la molécula de ADN.
Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas, lo que induce al aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir a la persistencia del conducto arterioso, en especial en el recién nacido de bajo peso.
Cefaleas y mareos en el personal que labora en el servicio
 

Exanguinotransfusión:

LA EXANGUINOTRANSFUSIÓN   

Practicada en forma mas común por única vía a través de vena umbilical, con dosis de recambio 160 cc x kg. de peso (doble de la volemia x kg.)
 

Objetivos:
1.- Retirar los hematíes sensibilizados, los cuales van a ser destruidos.
2.- Corregir la anemia cuando existe.
3.- Retirar de la circulación la bilirrubina producida evitando el kernicterus.
4.- Eliminar anticuerpos circulantes.
5.- Aportar albúmina no saturada.
 

Indicaciones:

1.- Temprana: en los casos de incompatibilidad por Rh (hidrops fetalis), orientados por la muestra de cordón:
a.- Hb < de 12 gr%
b.- BI > de 3.5 m%
c.- Coombs directo de 3 a 4 cruces
d.- Reticulocitos > de 5%
En los casos de hidrops fetalis puede ser necesaria una exanguinotransfusión parcial inmediata para corregir la anemia, mejorar la insuficiencia cardiaca congestiva y eliminar los eritrocitos sensibilizados.

2.- Tardía o posterior: cuando existen cifras de bilirrubinas sospechosas de ser bilirrubina no conjugada libre no fijada, cuyo nivel va relacionado a kernicterus o si se espera que la misma pueda alcanzar estos valores.

En general, en nuestro servicio vemos de gran utilidad las curvas de Allen y Diamond y el cuadro de  en el tratamiento del recién nacido con enfermedad hemolítica ya que estos nos permiten valorar cuando es necesaria la fototerapia o la exanguinotransfusión en un momento determinado.

EQUIPO

El equipo más simple es el requerido para la cateterización de la vena umbilical más dos llaves de dos vías en serie  y un tubo estéril para conectar un brazo lateral con el frasco donante, y el otro que conduzca a un recipiente para recoger la sangre a desechar.

 

Pueden ser empleadas una cierta variedad de técnicas, algunas de las cuales usan a la vez una arteria y una vena. Limitaremos la descripción al empleo de un solo catéter en la vena umbilical.

            Disponemos de equipos empaquetados esterilizados y desechables para exanguinotransfusión, pero resultan más caros que el simple equipo descrito.

            Suero fisiológico heparinizado.  Algunos equipos contienen llaves de tres o cuatro vías para permitir conectar un frasco de suero fisiológico  al sistema. No es probable que un sistema simple usando llaves y jeringas desechables llegue a obstruirse por coágulos, y ya no es imprescindible suero fisiológico al sistema. No obstante, es útil preparar un frasco de suero fisiológico con 10 unidades de heparina por mililitro de suero. Esto puede ser usado para llenar el sistema durante  cualquier interrupción que se efectúe durante el proceso.

            La sangre del donante debe ser sometida a pruebas cruzadas con la sangre del niño, pero en caso de isoinmunización  Rhesus debe ser Rh negativa. No es aconsejable usar sangre de más de 48 horas, puesto que el nivel de potasio comienza a elevarse rápidamente  a partir de ese tiempo. El hematocrito de la sangre glucosa ácido citratada del donante suele ser inferior al  40%, por lo que suelen extraerse 100 ml de plasma para aumenta el volumen del sedimento de hematies.

            La sangre debe ser calentada lentamente. El calentamiento rápido causa hemólisis. Basta con calentar al baño María con una temperatura que no sobrepase los 35 ºC

            Tiempo para la preparación. La exanguinotransfusión sólo es un procedimiento de urgencia en niños con anemia grave por hemólisis. En los otros casos es mejor esperar un tiempo para asegurarse de que todos los preparativos han sido completados y que la sangre del  donante está a la temperatura apropiada antes de iniciar la técnica.

EL NIÑO

            Es deseable una cierta inmovilización, particularmente de los miembros de un lactante activo, durante una exanguinotransfusión. Siempre que se aplique dicha técnica, debe permitirse  el libre acceso a la boca poder aspirar la faringe e intubar la tráquea en caso necesario. Se ha diseñado una serie de marcos o cruces a los que  el niño puede ser ligeramente fijado.

            Calor. Hay que disponer de calor adicional por un colchón calentado eléctricamente o por un radiador de infrarrojos elevado. Ambos medios son disponibles en el Baby-therm. Pueden usarse incubadoras, pero a menudo presentan problemas en cuanto al acceso.

             Monitorización. El registro de a frecuencia cardiaca  resulta más conveniente mediante electrodos ECG en los miembros, con el trazados visibles en un osciloscopio. Si  no se dispone de un aparato para ello, debería ser fijado con esparadrapo un fonendosocopio sobre la punta, de modo que pueda ser registrada constantemente la frecuencia cardiaca. También disponemos de un registro permanente de temperatura, que puede ser combinado con un radiador controlado por la temperatura del niño.

            Hay que mantener el registro del volumen de sangre intercambiada, frecuencia cardíaca, temperatura y fármacos administrados, y es útil tener preparada una hoja donde registrar estas observaciones. Hay que disponer de recipientes apropiados para cualquier muestra que deba ser tomada.

PREPARACION.

            Como se desprende de cuanto hemos dicho, la preparación para una exanguinotransfusión requiere algún tiempo.

Cuando exista la posibilidad de que se necesite una exanguinotransfusión  inmediatamente después del parto, como en la enfermedad hemolítica grave del recién nacido, todas las preparaciones necesarias deben ser completadas antes del parto. En tales casos debe hacerse pruebas cruzadas de sangre de donante grupo O, Rh  negativo con la sangre de la madre, y tener aquella disponible, adecuadamente calentada, de modo que no haya dilación en el comienzo de la transfusión si el estado del niño al nacimiento justifica  un tratamiento inmediato.

PERSONAL

            Por lo menos debe haber disponibles constantemente dos personas durante una exanguinotransfusión. El médico que debe efectuar la exanguinotransfusión se lavará como para una intervención quirúrgica y debe usar bata, gorro y guante estériles. Es necesario otro medico o una enfermera experta  para supervisar el estado del niño y llevar el registro del proceso. No es necesario que use ropa estéril a no  ser que ayude a la cateterización

            Cuando ha sido comprobado el equipo y  el  niño esté preparado, la región se cubre con una toalla estéril con una abertura  central, y las llaves de dos vías las jeringas se conectan al frasco del donante y al tubo de desagüe.  Se aspira  la sangre a la jeringa de la botella del donante y  se expele al tubo de desecho para comprobar que el aparato funciona adecuadamente. Entonces se caracteriza la vena umbilical del niño con un catéter No. 5 u 8 como introduciendo a una distancia medida en cms: distancia hombro al ombligo, mitad + 1. Cuando la sangre refluye libremente, se mide la presión venosa y se conecta el catéter a las llaves      

Se puede entonces proceder a la exanguinotransfusión con la extracción de una cantidad de sangre cuidadosamente medida, por lo general 10 ml, pero que puede variar desde 5, en los niños muy pequeños, hasta 20 ml, en los mayores.

Dado que la eficiencia de la exanguinotransfusión  es reducida con el uso de volúmenes pequeños, en cada ciclo hay que usar el mayor volumen que no trastorne al niño. Gracias a las llaves, esta sangre lo mismo puede ser usada para la toma de muestras que desechada. Luego se aspira la misma cantidad de sangre del frasco del donante en la jeringa y se inyecta después lentamente al niño.

            Frecuencia Cardiaca. Hay que observar el efecto sobre la frecuencia  cardiaca de la extracción o de la administración de sangre. Las frecuencias cardíacas que se elevan por encima de 60 por minutos indican stress. Si esto sólo ocurre cuando se transfunde sangre, probablemente exista una sobrecarga circulatoria, por lo que hay que valorar el efecto de la extracción de una cantidad extra de 10 o 20  ml de sangre. De igual modo, si ocurre una taquicardia durante la extracción de sangre, puede ser necesaria  sangre adicional.

            Presión Venosa. Las mediciones seriadas de la presión venosa ayudarán a decidir con respecto a los ajustes del volumen de sangre.

            Una exanguinotransfusión se efectúa por ciclos repetidos de extracción y sustitución de sangre. Es necesaria una supervisión  constante  para asegurarse de que no se inyecta aire.

El volumen total que se intercambia  es el doble de la volemia (80 cc x kg) es decir 160 cc por kilo de peso. Hay que balancear la bolsa   del donante por cada 100 cc de sangre extraída de  la misma, para evitar  por efecto de la gravedad recambiar con un concentrado de glóbulos rojos en forma  inicial y luego con un sobrenadante de sangre mas diluida o con un contenido plasmático al final del procedimiento, ya que esto puede acarrear complicaciones hemodinámicas cardiovasculares en el bebe

            Terminación. Al finalizar la exanguinotransfusión debe  ser extraído el catéter de la vena umbilical, a menos que se  requiera para otros propósitos. La hemorragia por el muñón umbilical se suele controlar fácilmente mediante compresión en el lugar o inmediatamente por encima del ombligo. Raras veces es necesario ligar el vaso. Una vez controlada la hemorragia, el muñón umbilical debe ser cerrado con la aplicación local de un agente tipo Nobecutane. La región debe ser inspeccionada regularmente   en busca de signos de hemorragia.

Complicaciones de la exanguinotransfusión: 
1.- Vasculares: Embolización con aire o coágulos. Trombosis.
2.- Cardiacas:                        Arritmias, sobrecarga volumétrica, paro.
3.- Electrolíticas: Hiperkaliemia, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis.
4.- Coagulación: Sobreheparinización, trombocitopenia.
5.- Infecciones:                     Bacteriemia (Sepsis), hepatitis serica.
6.- Varias:                            Lesión mecánica de los eritrocitos dadores, Enterocolitis necrotizante, hipotermia, hipoglicemia

 

Fenobarbital

A la dosis de 5 a 8 mg x kg./día induce enzimas microsomales e incrementa la conjugación y excreción de bilirrubina. su efecto es tardío de 3 a 7 días y como efecto secundario se describe letargia y lenta alimentación; no tiene ventajas de combinarlo con la fototerapia y no debe emplearse como medicación corriente el  tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Su utilidad sería en el “síndrome de bilis espesa” porque incrementa el flujo biliar canalicular.

 

Cuadro de Maisels en el tratamiento del recién nacido con enfermedad hemolítica:

Bilirrubina Sérica     (mg/100 ml)

 

 

Peso al nacimiento

 

Menos de 24 horas

 

Entre 24 a 48 horas

 

Entre 48 a 72 horas

 

Mas de 72 horas

 

 

Menos de 5

 

 

 

      Todos

 

 

 

 

 

 

 

Entre 5 a 9

 

 

 

     Todos

Fototerapia si hay hemólisis

 

 

 

 

 

Entre 10 a 14

> 2500 gr

 

 

< 2500 gr

 

 

 

Exanguinotransfusión si hay hemólisis

Fototerapia

 

 

Exanguinotransfusión si hay hemólisis

Fototerapia

 

 

Investigar si la bilirrubina > 12 mg

Fototerapia

 

 

Investigar si la bilirrubina > 12 mg

 

Entre 15 a 19

 

 

< 2500 gr

 

 

> 2500 gr

 

 

 

Exanguinotransfusión

 

 

Exanguinotransfusión

Considerar Exanguinotransfusión

 

 

Fototerapia

Considerar Exanguinotransfusión

 

 

 

Fototerapia

 

Mas de 20

 

 

 

     Todos

 

 

Exanguinotransfusión

 

 

Exanguinotransfusión

 

 

Exanguinotransfusión

 

 

Exanguinotransfusión

                                                              

       Observar: fondo rosado                                                                         Investigar la ictericia: fondo blanco

 

Pautas para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. La Fototerapia se empleará  siempre después de una exanguinotransfusión. Se deberá tratar la hiperbilirrubinemia como si estuviera en la categoría  inmediatamente superior en los casos siguientes:

1. Asfixia Perinatal.
2. Insuficiencia Respiratoria.
3. Acidosis Metabólica.
4. Hipotermia.
5. Hipoproteinemia.
6. Peso al nacimiento inferior a 1500 gr.
7. Signos de deterioro clínico o del sistema nervioso central Tomado del Cloherty: pag 202: M. J. Maisels, en G.


BBibliografía:
Avery: Neonatology. Lippincott, Filadelfia. 197Cloherty, John P., and stark, Ann R. Manual of Neonatal Care, 191:210 1992.
Odell, Gerard. B. Neonatal Hiperbilirrubinemia. 1980.
Klauss, Marshall H., and Fanaroff, Avroy A. Asistencia del Recién Nacido de alto Riesgo, 252:274. 1989.
Maisels, M. J. Neonatal Jaundice. In Avery , G. B. Neonatology. Philadelphia: Lippincott, 1972.
Maisels, M. J. Li, T-K., Piechocki, J. T. , and Werhman, M. W..Effect of exchange tr

 

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