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Recopilado y enmarcado en el Manual de Normas del Servicio de Emergencia Pediatrica del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela por el Dr. Erwin Leal  Médico Especialista en Pediatría y Puericultura

 

Se define hidratación como el procedimiento mediante el cual se administran al organismo, por diferentes vías, soluciones ideales para mantener la homeostasis, prevenir o corregir la deshidratación.

 

La alta incidencia de enfermedad diarreica ocasiona gran demanda de atención en los servicios de salud, por ello la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978 diseñó el programa de Control de Enfermedades Diarreicas (CED), dentro del cual está incluida la Terapia de Rehidratación Oral (TRO), con el uso de las Sales de Rehidratación Oral (SRO).

 

Se puede definir la TRO como la administración de líquidos para prevenir o corregir la deshidratación causada por diarrea.

 

La TRO la utilizamos para prevenir y corregir el estado de deshidratación con la solución de sales de rehidratación oral y otros líquidos disponibles en el hogar, manteniendo la alimentación durante la fase aguda y de convalecencia de la enfermedad, para limitar la pérdida de peso, evitar la desnutrición y el daño celular.

 

Los trastornos más frecuentes producidos por las pérdidas de los líquidos están representados por la deshidratación. Ella puede ser causada por:  1) Pérdida de líquido. 2) Disminución de la ingesta. 3) Paso de líquidos  a espacios fisiológicamente inactivos.

 

                          Evaluación  de la Deshidratación en el Niño con Diarrea            

 

Situación A:  Hay pérdidas de líquidos pero aún no hay signos ni síntomas de                               deshidratación.

Situación B:  Hay uno o más signos de deshidratación, pero ninguno de gravedad.

Situación C:  Hay signos de deshidratación grave.                         

Tipos de Deshidratación Según las alteraciones del sodio

 

Isonatrémica o Isotónica:  Las concentraciones de sodio sérico se encuentran entre 130 y 150 mEq/lt con una osmolaridad plasmática de 300 mOsm/lt y se considera que estos pacientes pierden de 7 a11 mEq/kg/día de sodio.

Hiponatrémica o Hipotónica:  La concentración  sérica de sodio se encuentra por debajo de 130 mEq/lt con una osmolaridad plasmática de 280 mOsm/lt y las pérdidas se consideran entre 10 y 14 mEq/kg/día.

Hipernatrémica o Hipertónica:  La concentración sérica de sodio se encuentra por encima de 150 mEq/lt y la osmolaridad plasmática es mayor de 310 mOsm/lt y las pérdidas de sodio están entre 2 y 5 mEq/kg/día.

 

Evaluación del Estado de Hidratación y Decisión del Plan de Tratamiento

 

De acuerdo a la evaluación del estado de hidratación se pueden presentar tres situaciones: A) hidratado, B) deshidratado y C) deshidratado  grave, los cuales pueden recibir tres planes de tratamiento llamados A, B y C.

                                                     

 

Pregunte

A

B

C

Sed

Normal

 Mas de lo normal

Bebe mal o no puede beber

Observe

 

 

 

Aspecto

Alerta

Intranquilo, Irritable

Letargia

Ojos

Normales

Hundidos

Muy hundidos

Como bebe?

Bebe bien

Bebe ávidamente, con sed

Bebe mal o no puede beber

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Signo del pliegue

Desaparece rápidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muy lentamente, > 2”

 

Decida

No tiene signos de Deshidratación

Si tiene dos o mas signos, tiene algún grado de deshidratación

Si tiene dos mas signos, tiene deshidratación grave

Tratar

Plan A

Plan B

Plan C*

 

 * Tratamiento endovenoso con Solución Polielectrolítica 90 o Ringer lactato o Solución fisiológica 0,9%

 

Indicaciones  de la  Terapia de Rehidratación Oral

 

Prevenir la deshidratación, con el suministro de SRO desde el inicio de la diarrea, reponiendo las pérdidas de agua y de electrolitos.

Tratar la deshidratación leve o moderada, con el suministro de SRO durante 3 a 4 horas   reponiendo las pérdidas acumuladas de  agua y electrolitos.

Tratar la deshidratación grave, con rehidratación intravenosa por 3 horas complementada con 2 o 3 horas de terapia de rehidratación oral (TRO).

 

Ventajas de la Terapia de Rehidratación Oral (El 95 % de los pacientes deshidratados por diarrea, pueden hidratarse con TRO).

  • Participación activa de la madre en el tratamiento del niño.
  • Disminuye la tasa de letalidad intrahospitalaria por diarrea, entre un 40 a un 50 %.
  • Disminuye un 60 % las admisiones hospitalarias, reduciendo los costos hospitalarios hasta un 80 %.
  • Disminuye la mortalidad por diarrea y el número de visitas  del niño al hospital.
  • Al mejorar el manejo de la hidratación y la alimentación del niño con diarrea, se evita la desnutrición, que generalmente acompaña a estos casos.
  • Es un procedimiento sencillo, fácil de aplicar, por lo que cualquier persona puede ser entrenada para su uso.
  • Es económica, pues el costo de un sobre esta alrededor de un dólar USA, en comparación con el tratamiento intravenoso, el cual es más costoso y necesita de personal entrenado para su aplicación.

 

Tratamiento de la Deshidratación

 

Plan A: Enfermedad diarreica aguda inicial sin signos o síntomas de deshidratación

Aumentar la ingesta de líquidos.

Mantener la lactancia materna.

Debe hacerse en el hogar con los líquidos disponibles, SRO, a la cantidad estimada, < de 1 año 50  a100 ml ( ¼ o ½ taza ) después de cada evacuación líquida, 100 a 200 ml ( ½ o 1 taza ) en  > de 1 año y en niños mayores o adultos, todo lo que desee tomar. De forma práctica se le dá ½ onza/kg de peso, después de cada evacuación líquida.

Suministrar alimentos fáciles de digerir, de conseguir y culturalmente aceptables en pequeñas mas cantidades frecuentemente tales como arroz, papas, fideos, zanahoria, ocumo, auyama, ñame, apio y debe agregarse aceite vegetal. Frutas que contengan potasio como el cambur, plátano, agua de coco y otras como manzanas y guayaba, carnes de pollo, pescado, huevos.

No deben usarse alimentos que aumenten la carga osmolar, tales como alimentos azucarados, jugos enlatados o embotellados, refrescos de cualquier tipo, alimentos con muchas fibras muy condimentadas o alergizantes.

Se debe continuar la ingesta de leche a la concentración normal en pequeñas cantidades  y más frecuente.

Enseñar a la madre a reconocer los signos de deshidratación.

        

Cuando consultar?

 

Cuando el paciente no mejora en 2 días.

Cuando presenta:

 

1.      Evacuaciones líquidas muy abundantes y

frecuentes

2.      Sangre en las heces

3.      Vómitos a repetición, más de 4 en una hora

4.      Signos de deshidratación, como sed intensa

5.      Come o bebe poco

6.      Fiebre muy alta, más de 39 ºC

 

Avances en Rehidratación Oral

 

Como la SRO no ha resuelto la duración ni la intensidad de la diarrea, se hace necesario pensar que otros transportadores pudieran ser introducidos en el intestino, sin modificar la carga osmótica y facilitando la absorción. Por ésta razón se han hecho trabajos utilizando alimentos como  maíz, sorgo, arroz, papas, trigo como fuente de carbohidratos y se concluye que SRO con base de alimentos debe ser más usada en países en desarrollo porque es más adaptable a las costumbres y más efectiva en reducir el número de evacuaciones.

El arroz se utiliza: 50 - 60 gr de harina de arroz disuelto en 1 litro de agua, se lleva al fuego y por la evaporación el cereal se mezcla con el agua y, se mueve constantemente hasta que aparezcan burbujas (6 - 7  min), luego se retira de la candela y se le agregan las sales.

Para la papa se usan 200 gr, hervida en forma de puré en un litro de agua y luego se le agregan las sales.

Recientemente se ha  estudiado la utilidad de componentes solubles de ZINC, en una solución de rehidratación oral, como agente antioxidante, en los niños con diarrea.

Disminuye el daño oxidativo producido por los radicales libres, incluyendo el oxido nítrico, responsables de ciertos tipos de diarrea y malabsorción intestinal.

Disminuyó 39% la frecuencia de las evacuaciones, cuando se inició en los 3 primeros días de la enfermedad.

Cuando se administró después del 3er. día, redujo la frecuencia de evacuaciones en 21%.

Redujo en 21% el número de días, con evacuaciones diarreicas.

La dosis a administrar es de 20 mg/día o 3 mg/kg/día.

También se ha involucrado al Zinc, como posible elemento para reducir los episodios de neumonía.  

 

Desde hace mucho tiempo se ha recomendado el uso de agentes bioterapéuticos en el tratamiento de las diarreas. El Lactobacillo tiene la habilidad de colonizar el intestino delgado y competir exitosamente con las bacterias patógenas, al adherirse a la membrana apical, además disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulación y reduce la duración de los episodios de diarrea.

 

Soluciones con saboreadores: En México, existen en el mercado SRO con sabor a frutas y la misma composición del suero oral recomendado por la OMS, para diluir en un litro, y son tan eficaces para tratar los niños deshidratados como el suero oral recomendado por la OMS.

 

Fórmulas Futuras

 

q       SRO con contenido de sodio y glucosa de 0.5.

q       SRO con polvo de arroz o avena.

q       Lactobacillos vivos o muertos.

q       SRO con fibras solubles o con carbohidratos no absorbibles

q       SRO con sales de Zinc.

 

Ventajas de Solución Oral más Cereal

 

q       Los líquidos proveen agua, sal, glucosa, proteínas y aminoácidos derivados de la digestión del almidón del cereal, los cuales efectivamente promueven la absorción del agua y electrolitos.

q       Estos fluídos son tan efectivos como la SRO más azúcar y quizás  aún más eficientes, promoviendo la reducción del volumen de las heces y acortando la duración de la diarrea, a pesar de que la magnitud de esto requiere más investigación.

q       Hay menos riesgo de hipertonicidad peligrosa que con la SRO + azúcar ya que el almidón del cereal cocinado contribuye a una muy baja osmolaridad.

q       Se asegura el aporte completo de sodio, al dar cantidades adecuadas de fluídos, esto previene la pérdida urinaria y fecal de potasio ( lo cuál ocurriría si las pérdidas de sodio no son repuestas), con hipovolemia y la consecuente excreción de potasio por estímulo de la aldosterona

q       Los fluídos proveen almidón, proteínas y sodio al mismo tiempo, asegurando una absorción óptima de agua y sodio, incluso cuando no se ingieren más alimentos.

 

Plan B: Se utiliza cuando hay enfermedad diarreica aguda con algún grado de deshidratación, el mismo debe realizarse en un centro de salud con la colaboración de la madre.

Enseñar a la madre como preparar y  dar el suero oral.

Exclusivamente con SRO  en cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg a libre demanda, si el paciente no se puede pesar, administrar todo lo desee el paciente, preferiblemente con taza o cucharilla.

Si el niño mama, no suspenda la lactancia durante la rehidratación.

Evaluar al niño frecuentemente, cada hora, hasta que esté completamente hidratado.

Tomar las decisiones oportunas, adoptando el tratamiento adecuado, por ejemplo si el  niño no puede rehidratarse por vía oral, el uso de gastroclisis.

Al completarse la hidratación, continuar con el plan A, en el hogar

Si el niño vomita durante la rehidratación, esperar un poco, 10 minutos, y continuar la rehidratación más lentamente. Si los vómitos continúan puede utilizarse la sonda nasogástrica para continuar con la rehidratación con el suero oral, a la dosis de 5 gotas/kg/min aumentándola cada 15 min.  nunca deben usarse antieméticos.

Si el niño no se ha hidratado a las 4 horas puede repetirse el plan B, si los signos de deshidratación empeoran se puede pasar al plan C.

 

Rehidratación con sonda nasogástrica ( Gastroclisis ):

        La SNG, tamaño 6 a 8 mm para niños y 12 a 18 mm para adultos, debe colocarse con el paciente boca arriba, la cabeza ligeramente levantada, los adultos y niños mayores sentados. Se mide el largo que se va a introducir, colocando el extremo distal a nivel del ombligo, luego se estira la sonda hasta detrás de la oreja y luego a la punta de la nariz, se marca con un pedazo de cinta adhesiva y se hace llegar al estomago, lubricándola con solución salina, se pasa por la fosa nasal. La sonda se conecta a una botella de solución llena de suero de rehidratación oral, conectado a un equipo de venoclisis y se pasa el SRO a razón de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora

 

Técnica para rehidratación  con Sonda Nasogástrica.

 

 

 

 

Contraindicaciones de la Rehidratación Oral

 

  Vómitos incontrolables.

  Alteraciones del estado de conciencia (somnolencia, coma)

  Pérdidas mayores de 10 ml/kg/hora, a pesar de que  tolere la VO.

  Shock.

  Ileo paralítico.

  Lesiones en mucosa bucal.

  Septicemia.

  Convulsiones            

  Dificultad respiratoria acentuada.

 

La hidratación oral es eficaz en más del 90 % de casos de niños con deshidratación causada por diarrea.           

 

Indicaciones para el tratamiento Endovenoso:

 

         En el paciente deshidratado, en caso de persistir las pérdidas gastrointestinales sin un reemplazo hídrico adecuado u oportuno, se puede desarrollar una insuficiencia circulatoria o shock hipovolémico.

   Se presenta shock hipovolémico cuando hay un estado insuficiente de la perfusión orgánica, resultando en una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos con compromiso del metabolismo celular.

   Es básico en el manejo de la insuficiencia circulatoria por deshidratación en pediatría, entender que el shock no es sinónimo de hipotensión, y que la efectividad de los mecanismos compensatorios en la hipovolemia progresiva, pueden conservar la tensión arterial en un nivel normal aunque la pérdida de volemia sea de hasta un 40%. Este mecanismo compensatorio se logra por taquicardia, vasoconstricción periférica y  esplácnica, producto del aumento de la resistencia vascular sistémica mediado por el sistema simpático y la liberación de catecolaminas.

Así en las etapas tempranas del shock van a estar presentes los signos clínicos de vasoconstricción dados por prolongación del llenado capilar, palidez, hipotermia distal, taquipnea y taquicardia. Una vez sobrepasados los mecanismos compensatorios, con pérdida de volemia mayor al 40%, se asocian la hipotensión arterial y los signos de hipoperfusión manifestados fundamentalmente a nivel cerebral como alteración del estado de conciencia y a nivel renal con oliguria (volumen urinario menor de 1ml/kg/hora).

Este mecanismo es básico entenderlo puesto que tiene implicaciones terapéuticas, permitiendo un tratamiento precoz de la insuficiencia circulatoria, y así tratar de disminuir las graves consecuencias de un tratamiento tardío del shock que determine la falla de múltiples órganos.

En presencia de un niño con signos de deshidratación, a los cuales se asocian alteración del llenado capilar, taquipnea, taquicardia severa, disminución del estado de conciencia, respiración acidótica y ausencia de orina en las ultimas 4 horas, debe procederse a la expansión del volumen intravascular en el menor tiempo posible.

El volumen a utilizar corresponde al 25% de la volemia (20ml/kg), suministrado con tanta rapidez como se pueda. Este volumen puede repetirse, hasta reestablecer la perfusión sanguínea lo cual se manifiesta con mejoría del estado de conciencia, presencia de diuresis y la normalización de las variables hemodinámicas del paciente.

El volumen máximo total a administrar en la fase de expansión es de 80ml/Kg, posterior a lo cual y en caso de no obtener mejoría, deben plantearse otros diagnósticos asociados, como la presencia de compromiso cardíaco, sepsis, o insuficiencia renal y se hace necesario un monitoreo hemodinámico invasivo y el uso de medidas terapéuticas como inotrópicos, vasodilatadores o vasopresores en infusión continua, medidas que son competencia de las unidades de cuidados intensivos.

Las soluciones a usar en el tratamiento del shock, deben ser en todos los casos isotónicas con el plasma, para garantizar una mayor permanencia en el medio intravascular. Para tal fin se utiliza de elección solución Ringer Lactato con las excepciones de recién nacidos y en pacientes con insuficiencia hepática en los que debe emplearse solución 0.9%.

Con respecto al uso de coloides en el tratamiento de la insuficiencia circulatoria, está comprobado su mayor permanencia en el medio intravascular (12 a 14 horas) al compararse con las soluciones cristaloides (45 minutos), determinando una expansión del volumen intravascular más efectiva y duradera, disminuyendo así la formación de edema intersticial. Por tal motivo se acepta en la actualidad, que de ser necesario una tercera  o cuarta expansión a 20ml/kg, estas deben realizarse en la medida de lo posible, con coloides sintéticos o albúmina al 5% en solución fisiológica.

Una vez restituida la volemia, y superada la insuficiencia circulatoria, debe calcularse en el paciente una deshidratación con déficit al 10%.

 

Deshidratación grave, con o sin shock

 

Plan C:   Se utilizan soluciones para uso endovenoso como el Ringer lactato, solución polielectrolítica 90 o la solución salina al 0.9 %.

Primera Hora: 50 ml/kg.      Segunda Hora: 25 ml/kg      Tercera Hora: 25 ml/kg

Se utiliza el volumen de 100 ml/kg/3 horas, en niños y adultos. El volumen total y la velocidad de infusión dependerá de la respuesta de cada paciente.

Al concluir estas 3 horas se pasa al plan B para terminar de rehidratar al paciente, por tres horas mas. El suero oral se puede iniciar a las dos horas de tratamiento EV al mejorar el estado de conciencia, cuando el paciente pueda beber. Al rehidratarse totalmente se pasa al plan A.

En algunas ocasiones no es posible tomar una vena, en estos casos puede utilizarse una vía central como la vena femoral o la vía intraósea, mientras esto se realiza debe administrar al paciente suero oral a través de sonda nasogástrica (gastroclisis) o con inyectadora con un volumen de 20 a 25 ml por kilo de peso por hora.

Durante el plan C deben evaluarse cada media o cada hora los signos de deshidratación, la cantidad y frecuencia de las evacuaciones, el gasto urinario, el pulso radial, el nivel de conciencia, la habilidad para beber.

 

   El niño con deshidratación grave o con alguna complicación que impida la hidratación por vía oral debe hospitalizarse. En la figura No. 5 se establece un algoritmo para tratar los enfermos que requieran la vía intravenosa. Deberá utilizarse un equipo para medir volúmenes para infusiones intravenosas, estériles, desechables y libres de sustancias pirógenas. Los volúmenes recomendados pueden incrementarse o reducirse de acuerdo a la respuesta clínica del niño

 

Plan C: Tratar rápidamente la deshidratación grave.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Hidratación en Pacientes con Contraindicación de la vía oral y con algún grado de deshidratación:

 


 

En estos casos no debe usarse el plan C. Se recomienda un esquema diferente, utilizando terapia de rehidratación intravenosa (TRIV): 75 ml por Kg. de peso en tres horas con la solución polielectrolítica 90, dado que estos pacientes tienen un déficit de agua de aproximadamente 70 ml x Kg. (correspondiente al 7% de deshidratación)

Estos pacientes deben ser evaluados cada 30 minutos a una hora y tomar las decisiones pertinentes antes explicadas.

 

Solución Polielectrolítica 90:

En 1986, el grupo de Daniel Pizarro y colaboradores (34) del Hospital Nacional de Niños de Costa Rica, recomiendan una solución para rehidratación EV similar al SRO aprobado por la OMS, usando como base el acetato de sodio.

Su fórmula es sencilla: se usan ingredientes USP para uso endovenoso:

 

Cloruro de sodio:                                 3,5  grs               (0,35%)

Cloruro de potasio:                              1,5  grs               (0,15%)

Acetato de sodio monohidratado            4,08 grs               (0,408%)

Dextrosa:                                          20    grs               (2%)

Agua:                                                  1 litro

PH: 6

 

En vista de que en País no se dispone de esta solución comercializada, recomendamos las siguientes reconstituciones:

   Primera opción:

Solución salina al  0,9%                                330 ml

Solución dextrosa al 5%                                670 ml

Bicarbonato de sodio al 7 u 8,4%                    40 ml

Cloruro de potasio al 15%                              10 ml

 

Esta solución ofrece:

                         Sodio:              87 mmol/l

                         Bicarbonato:     38 mmol/l

                         Potasio:           19 mmol/l

 

Segunda opción:

     Ringer lactato                                    700   ml

     Dextrosa al 5%                                  300   ml

     Cloruro de potasio al 15%                       8,6 ml

 

Esta solución ofrece:

                        Sodio:               90       mmol/l

                        Potasio:            20       mmol/l

                        Lactato:            18,9    mmol/l

 

La solución Ringer lactato no contiene glucosa, bajo tenor de potasio y tiene un alto contenido de sodio (130 mEq/l). La solución salina al 0,9%  no tiene glucosa, no tiene potasio y tiene un alto contenido de sodio (154 mEq/l)

 

 

Bibliografia

 

1.      Simposium: Diarrea. Arch Venez Puer Pediat. 2003; 66. Suple 2

2.      P Dutta, U. Mitra, B. Manna, SK. Niyogi, K. Riy, C. Mondal, SK Bhattacharya. Double blind, randomised controlled clinical trial of hypo-osmolar oral rehydration salt solution in dehydrating acute diarrhoea in severely malnourished (marasmic) children. Arch Dis Child 2001; 84: 237 – 240

3.      Coronel Carvajal, Carlos. Micronutrientes en el tratamiento de las enfermedades diarreicas agudas. Rev Cubana Pediatr 2000; 72 (4): 261 – 266

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6.      Sierra R. Pedro. Actualización del control de la enfermedad diarreica aguda en pediatría, prevención, diagnóstico y tratamiento. Disponible en:

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7.      Espinoza I, Materán M, Puig M, Furzán J, Quintero L, Losada O. Pautas sobre alimentación infantil. Lactancia materna. Arch Venez Puer Pediat 2000;64 Suple 3: S2 – 12

8.      Sanabria I, Bonini J, Martínez E, Millán A, Suárez E, Vargas F. Nutrición del lactante. Arch Venez Puer Pediat 2000;64 Suple 3: S18-22

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