ETIOLOGIA Y PATOGENIA.

Es un padecimiento inflamatorio que aparece en sujetos susceptibles a tener una respuesta autoinmune cuando se ponen en contacto con el estreptococo beta hemolítico; afecta principalmente las articulaciones, el tejido celular subcutáneo y el corazón. En este último, puede afectar el pericardio (pericarditis), el miocardio (miocarditis), o el endocardio (endocarditis) por lo que en la fase aguda produce una pancarditis que deja secuelas en las válvulas cardíacas (valvulopatía reumática) en la fase crónica. El tejido mesodérmico en todo el cuerpo puede estar afectado por reacciones exudativas y proliferativas. Histologicamente la lesión característica es el cuerpo de Aschoff, que puede descubrirse en el tejido afectado. Toda la información disponible, sugiere que el estreptococo reumatogénico es el causante de la fiebre reumática. El estreptococo beta hemolítico del grupo A, representa el estímulo antigénico a través de la proteína M de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocitomacrófago, lo activa; si este monocito llega a la sangre se convierte en monocito activado que presenta el antígeno a los linfocitos B (inmunidad humoral), los cuales producen anticuerpos contra el estreptococo (antiestreptolisinas). En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrófago, presenta al antígeno fijado en su membrana al linfocito T (inmunidad celular). Los linfocitos T activados se han encontrado en gran cantidad en las válvulas cardíacas de sujetos con fiebre reumática activa, en su mayoría T4, los cuales son capaces de generar linfocinas con capacidad de activar sistemas proinflamatorios, que al parecer son los causantes de la inflamación valvular (valvulitis) durante el ataque agudo.

FACTORES PREDISPONENTES.

El estado socioeconómico de la familia es el £actor predisponente de mayor importancia. La fiebre reumática se observa sobre todo en medios donde hay hacinamiento, frecuentemente caracterizados por pobreza, poca higiene y desnutrición. Hay un aumento estacional de la frecuencia, pero la estación depende según las localizaciones. Por ejemplo, a lo largo de la costa oriental de Estados Unidos de Norteamérica, en primavera; en la costa occidental, en invierno. La frecuencia es alta en un clima frío, húmedo y con variaciones bruscas de temperatura, como ocurre en las zonas templadas. En resumen, suele corresponder a la epidemiología de la infección estreptocócica, y hay 3 por 100 de probabilidades que se presente fiebre reumática después de la infección. En los niños, el comienzo

CUADRO CLÍNICO.

 El cuadro varía mucho de intensidad, desde el caso ligero no sospechado, hasta el cuadro muy tóxico que produce síntomas graves. La infección aguda o activa cede, en su evolución natural hacia la etapa inactiva. El niño puede no mostrar señal ninguna de actividad reumática durante meses o años, y luego recidivan los síntomas de fiebre reumática aguda, generalmente después de otro brote clínico o subelínico de infección estreptocócica. Durante la etapa aguda puede observarse cualquiera de los siguientes hechos:

1. Infección respiratoria alta como faringitis y amigdalitis , que precede o acompaña el brote en el 50 por 100, aproximadamente, de los casos agudos.
 

2. Fiebre ligera o elevada, palidez, malestar y fatiga fácil.

3. La carditis se manifiesta por taquicardia, menos frecuentemente, por bradicardia sinusal, agrandamiento del corazón, soplos cardíacos o cambios de carácter de un soplo ya existente, ruidos cardiacos de mala calidad, ritmo de galope, embriocardia (ritmo de tictac) ; a veces se presenta  aumento de presión venosa, edema, disnea y disminución de la capacidad vital como signos de descompensación. Puede pericarditis y, durante un tiempo variable, percibirse un roce,

4. La poliartritis migratoria puede ser ligera o intensa, con grados variables de enrojecimiento e hinchazón. Las grandes articulaciones son las fundamentalmente afectadas: tobillo, rodilla y muñeca. El dolor es más intenso que lo que correspondería a la participación articular visible (enrojecimiento e hinchazón). Son frecuentes los dolores musculares y tendinosos en los niños, localizados en parte interior del muslo, pantorrilla, y parte posterior de rodilla.

Estos dolores musculares y tendinosos deben distinguirse de los llamados "dolores de crecimiento" que no son reumáticos. Ocurren sobre todo por la noche o al final del día, y no en la rnañana. No causa dolor el movimiento, y la criatura no puede indicar con precisión el lugar del dolor. Esto puede depender de una posición inadecuada al dormir, ejercicio demasiado intenso, esfuerzos, etc. Estos dolores de crecimiento muchas veces se alivian con terapéutica no específica, como compresas frías o calientes, y fricciones de alcohol. Cuando se duda acerca del origen de los dolores, procede efectuar exámenes de laboratorio para excluir la fiebre reumática.

5. La corea se presenta más frecuentemente en muchachas que en muchacha y puede ser la única manifestación de la fiebre reumática. Puede presentarse durante la etapa aguda, como durante la inactiva. (La corea se estudia en detalle al final de esta sección.)

6. Nódulos subcutáneos de calibre variable de 3 a 10 mm localizados a lo ra-rgo de las prominencias de huesos y tendones. Frecuentemente indican una crisis intensa. Cuando existen, son muy sospechosos de fiebre reumática aguda. En ocasiones, se descubren en la artritis reumatoide y en el lupus eritematoso diseminado.

7. Se ven ocasionalmente eritema marginado (anular), eritema nudoso, eritema multiforme y manifestaciones pupúricas.

8. Los dolores abdominales, que se desplazan o son constantes, no resultan raros. Pueden ser difíciles de distinguir de un trastorno quirúrgico agudo de abdomen. La prueba del salicilato puede ser útil para diagnóstico diferencial. El dolor abdominal reumático responde rápidamente a dosis adecuadas de salicilato por vía intravenosa o bucal.

9. La epistaxis debe distinguirse de la pérdida de sangre por la nariz a consecuencia de "tocarse la nariz", por ejemplo, en el curso de una infección respiratoria alta.

DATOS DE LABORATORIO.

1. Pruebas de reacción en fase aguda, como velocidad de sedimentación. Los valores de proteína C reactiva, mucopolisacárido y mucoproteína suelen estar aumentados durante la fase aguda. Pueden ser normales en algunos casos de corea o eritema marginado. La velocidad de sedimentación puede disminuir y normalizarse en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, y aumentar cuando la insuficiencia cardiaca mejora.

2. El electrocardiograma puede mostrar cambios variables, que pueden ser pasajeros. Resultan útiles los electrocardiogramas seriados. Los signos más frecuentes son taquicardia sinusal, prolongación del intervalo P-R, cambios de S-T y onda T, porlongación del intervalo Q-T corregido (Q-Tc). Son raros la fibri ación auricular, la briadicardia, el bloqueo de rama y las arritmias (taquicardia paroxística).

3. Puede haber leucocitosis con predominancia de polimorfonueleares; también es posible la anemia durante la fase aguda.

4. Se observa un título creciente de anticuerpo estreptocócico en el 70 por 100 de los casos: (más de 500 unidades Todd) y anti-estreptocinasa.

5. El examen radiográfico y fluoroscópico puede mostrar agrandamiento de corazón, especialmente de aurícula y ventrículo izquierdos.

Diagnóstico.

En 1944, T. Duckett Jones propuso criterios a seguir basados en las combinaciones de manifestaciones clínicas. Los signos más útiles o que con mayor seguridad fundamentaban el diagnóstico los denominó sig nos mayores y los que no son específicos del padecimiento signos menores. El término "mayor" alude a la importancia diagnósticay no a la frecuencia o gravedad de la manifestación en particular.

La presentación en la clínica de un signo mayor con dos menores al mismo tiempo o bien de dos signos mayores presentes, puede establecer con gran probabilidad el diagnós tico de fiebre reumática.

Los criterios de Jones, revisados en 1992 tienen vigencia actual.

Por lo tanto, las manifestaciones reumáticas pueden dividirse en mayores y menores.

Mayores. Carditis, poliartritis, corea, nódulos subcutáneos y eritema marginado (anular).

Menores. Fiebre, poliartralgia, reacciones positivas en fase aguda, intervalo P-R prolongado, precediendo a la infección estreptocócica, y antecedente de fiebre reumática previa.

Las condiciones diagnósticas de la fiebre reumática suelen reunirse si hay una manifestación mayor y dos o más menores; o bien dos o más manifestaciones mayores.

Diagnóstico diferencial. Puede ser difícil por el número de enfermedades que simulan la fiebre reumática. Entre ellas, artritis reumatoide y otras enfermedades del colágeno, artritis séptica, osteomielitis, poliomielitis, anemia de células falciformes, leucemia, salmonelosis, enfermedades febriles acompañadas de soplo funcional, endocarditis bacteriana, artritis alérgica tubérculos con fiebre y aumento de la velocidad de sedimentación  (enfermedad de Poncet) y linfomas.

TRATAMIENTO.

Medidas generales: Reposo en cama de 6 a 8 semanas, que es el tiempo que habitualmente dura el brote reumático.

Erradicación del estreptococo: Penicilina procaínica 800,000 U.I. por vía I.M c/24 horas, por un lapso de 10 días.

En caso de alergia a la penicilina, utilizar eritromicina 250 mg c/6 horas o 500 mg c/8 horas, también durante 10 días.

Asimismo, puede usarse sulfameto-xipiridacina 1 g por V.O. el primer día seguido de 500 mg c/24 horas, por 10 días.

Tratamiento antiinflamatorio:

Acido acetilsalicílico: Su administración debe contemplarse por 6 a 8 semanas en dosis que varían entre 4 a 6 g en 24 horas repartidos en 4 tomas. Es conveniente combatir el efecto irritante sobre la mucosa gástrica con la administración de antiácidos. Debe vigilarse la posibilidad de acidosis metabólica, dad o lo elevado de las dosis de salicilatos a usar.

Corticosteroides: Su uso es especialmente útil en:

1. Pancarditis reumática grave en que la insuficiencia cardíaca es importante debida al proceso inflamatorio. En presen cia de insuficiencia cardíaca está indi cado el uso de digital en dosis adecuadas dependiendo de la edad del enfermo y de la gravedad del cuadro clínico. Es necesario recalcar que la miocarditis hace más susceptible al paciente a la intoxicación digitálica.

2. Actividad reumática grave con gran ataque al estado general.

3. Actividad reumática prolongada pese a un tratamiento correcto. Estos casos se deben a infecciones estreptocócicas re petidas con activación del proceso inmune y que el corticosteroide puede detener.

Se recomienda usar prednisona a razón de 40 a 60 mg/día, repartidos en 3 dosis durante 21 días; posteriormente se disminuye la dosis paulatinamente 5 mg cada 2 días hasta alcanzar 30 mg; después se reduce 2.5 mg c/2 días hasta suspender el tratamiento. Otra forma de retirarlo es disminuir 2.5 mg c/2 días a partir del día 22 hasta suspenderlo. Lo mismo que el ácido acetilsalicílico, son irritantes de la mucosa gástrica, por lo que se recomienda el uso de antiácidos entre las tomas del esteroide para no afectar su absorción.

COMPLICACIONES.

• Arritmias
  Daño a las válvulas cardíacas (especialmente estenosis mitral y aórtica)
  Endocarditis
  Insuficiencia cardíaca
  Pericarditis
  Corea de Sydenham

PREVENCIÓN DE LA FIEBRE REUMATICA RECURRENTE:.la prevención se lleva a cabo con penicilina G benzatinica 1.2 millones de unidades IM cada cuatro semanas, y se aconseja en especial para niños que han padecido uno o más ataques agudos. Este esquema deberá de llevarse a cabo cada año hasta cumplir los 25 años de edad. En los adultos se aplicará durante 5 años después de un ataque.

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