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Recopilado por el Dr. Samuel E. Rondón Guerra. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela.

 

 El objetivo del primer examen al primer día o al momento de nacer es proporcionar una evaluación del estado de desarrollo  y bienestar del niño y descubrir cualquier manifestación  de desviación de lo normal en la forma o en la función que pudiera requerir un tratamiento inmediato o en un periodo más tardío. También proporciona un punto de partida con que poder valorar el progreso y con el que establecer comparaciones en ulteriores exámenes, incluido el que se hará  al dar de alta el niño del centro maternal.

Inspección general:  debe incluir  una valoración completa del crecimiento y nutrición prenatales del niño  con una valoración del grado de madurez alcanzada. Después de esto,  debe procederse  a un examen mas sistemático de las regiones del organismo y de los diversos sistemas.

La definición de normalidad comienza con las medidas  corporales, relacionadas al peso, talla, circunferencia cefálica, circunferencia torácica y abdominal.

Postura:  el recién nacido sano, cuando descansa en posición supina, suele adoptar  una flexión parcial de brazos y piernas y tener la cabeza ligeramente vuelta hacia un lado. Aún sin pañales, que las mantengan separadas, las articulaciones de la cadera están parcialmente en abducción. Si se le vuelve a decúbito prono, la flexión de las extremidades se hace más marcada, de modo que las nalgas están elevadas y las rodillas sostienen, en gran parte,  el peso de la porción inferior del cuerpo. La cabeza está vuelta hacia un lado. El movimiento es mas evidente en la cara  y extremidades.  Hay que observar si existe asimetría, movimientos no usuales o falta de movimientos.

·       Piel: la inspección del niño bebe continuarse con la observación del color de la piel, con particular referencia a la palidez, cianosis, hemorragias, ictericia, erupciones o manchas de nacimiento.

            Vernix caseosa:  esta es una sustancia gris secretada por las glándulas sebáceas fetales y que desaparecen en el curso de unos días si no es eliminada con el baño

            Lanugo: es un vello perceptible, fino, escaso,  que es mas manifiesto en niños con pelo moreno.

            Descamación: sucede algunas veces poco después del nacimiento, mas marcada en manos y pies. La piel de los niños de bajo peso  para su edad gestacional es a menudo seca y escamosa.

            Pelo:  gran parte del pelo del cuero cabelludo presente en el nacimiento puede caer durante las primeras semanas de la vida. Raras veces persiste el color exacto del cabello de las primeras semanas.

            Color:  el color de la piel cambia muy rápidamente según los cambios del flujo sanguíneo en los capilares cutáneos. La vasoconstricción causa palidez; la vasodilatación, enrojecimiento, y el enlentecimiento  de la circulación periférica, cianosis. Los cambios no son siempre uniformes.

 

            Arlequín:  en ocasiones aparece un cuadro clínico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo blanco. Esto se conoce como el “signo de arlequín” y carece de significado.

            Cianosis: la coloración moteada de la piel  generalmente indica una mala circulación periférica y debe investigarse la causa. Cuando hay cianosis, se debe precisar su distribución y, en particular, si está distribuida uniformemente o solo se halla presente en la periferia.

            Petequias y equimosis: por  compresiones o lesiones locales de la piel durante el  parto o por enfermedades hemorrágicas o infecciosas.

            Naevi flammei: nevus flamígeros que son zonas temporales de enrojecimiento en la raíz nasal, párpados superiores o en la nuca. Desaparecen gradualmente, pero pueden reaparecer cuando el niño está caliente, como después de un baño con agua tibia o después del llanto.          

            Milium: pequeñas manchas blanquecinas y opalescentes sobre la nariz y  estructuras circundantes. Son glándulas sebáceas bloqueadas que se vacían espontáneamente. No es necesario ningún tratamiento, pero es importante distinguirlas de las pústulas cutáneas.

            Manchas de nacimiento: son principalmente hemangiomas. A menudo desaparecen en pocos años sin tratamiento, aunque pueden aumentar de tamaño hasta regresar. Esto reza principalmente para los del tipo cavernoso.

Las manchas azules son zonas de pigmentación  azul profunda en las nalgas y dorso  que se ven en las razas de piel oscura.

            Erupciones: la piel del recién nacido se irrita fácilmente por un gran número de agentes físicos y químicos. En consecuencia, son frecuente las erupciones, pero suelen ser pasajeras y no siempre es fácil identificar la causa específica. La urticaria neonatorum, a veces llamada  impropiamente eritema toxicum es una erupción corriente que se ve en la primera semana de vida. Recuerda una urticaria papular  y consiste en zonas moteadas de rojo con una pápula central en relieve, pálida y que puede percibirse por el dedo. No se trata de un proceso infeccioso y no requiere tratamiento. No debe confundirse también con las pústulas cutáneas estafilocócicas.

Las nalgas son asiento frecuente de eritema, que generalmente ocurre por el contacto intimo con las deposiciones húmedas del pañal. En los casos graves puede haber ulceración de la piel. Tales lesiones se observan menos en los niños alimentados al seno. el eritema y la ulceración son mas marcados en la parte mas prominente de las nalgas y falta en la zona perianal inmediata a diferencia de la infección moniliasica  que se propaga hacia afuera desde el ano.

Fosita sacrococcígea:  otro hallazgo corriente en esta zona es una fosa sacrococcígea, que es un pequeño seno, cuyo fondo puede verse separando la piel. No es necesario mas tratamiento que mantener la higiene local. Hay que distinguir éste estado  simple de las formas mas profundas del seno pilonidal situadas mas allá del sacro. Estas hay que examinarlas cuidadosamente, pues pueden comunicar con la teca

Cabeza: el tamaño u forma son valorados por inspección y palpación.

                        Caput: contusión y edema del cuero cabelludo en la superficie de presentación  del cráneo , llamado también bolsa serosanguínea y que si alcanza  grandes dimensiones puede provocar hipovolémia en el recién nacido.      

                        Moldeamiento: puede ocurrir por flexibilidad de las suturas y la relativa blandura de los huesos craneales, especialmente en los preterminos El cabalgamiento de los huesos craneales puede ocurrir  en las líneas de sutura para posibilitar tal moldeamiento.  Tales deformaciones naturalmente exigen un cambio en la forma de los vasos sanguíneos subyacentes, algunos de los cuales pueden romperse. En ausencia de signos de disfunción cerebral  o de aumento de  la presión intracraneana  incluso  grados marcados de moldeamiento carecen de consecuencias.  La forma del cráneo se normaliza en pocos días.      

                        Las fontanelas: son zonas mas amplias de tejido fibroso presentes en la unión de dos o mas suturas. Las fontanelas anterior y posterior se hallan  en cada extremo de la sutura sagital. Las suturas coronarias se unen a la fontanela anterior y la fontanela posterior se une a las suturas lambdoidales

                        Plagiocefalia: es el desarrollo asimétrico del cráneo. Esta comúnmente  se corrige solo hasta cierto punto, pero hay que investigar cuando la condición parece ser progresiva, pues puede haber una craneosinostosis unilateral.

                        Craneotabes: raras veces, pequeñas zonas de los huesos parietales próximas a las líneas de sutura pueden ser blandas y percibirse un tictac a la presión. Cuando es localizado no tiene importancia y se denomina craneotabes.

                        Cefalohematoma:  es una colección de sangre alterada por debajo del periostio de uno de los huesos de la bóveda craneal.

Oídos: se debe hacer revisión de los conductos auditivos externos y observar el tipo de desarrollo y posición de los pabellones auriculares.

                        Pabellones accesorios: observados en la línea que va de la comisura bucal al oído. Por lo común  están situados por delante del pabellón y pueden ir relacionados a malformaciones renales o gastrointestinales. Si tienen un pedúnculo estrecho, pueden ser tratados mediante ligadura de la base, de forma que se ocluya la irrigación sanguínea arterial.

Cara: las modificaciones de las características faciales según las circunstancias raciales y familiares  hacen aconsejable  ver a los padres y hermanos antes de decidir si la fascies de un niño es anormal.

La expresión de la cara puede ser una guía útil del estado general de un niño y, por tanto, interesa observarla. La experiencia pronto enseña a diferenciar el niño irritable hiperactivo del gravemente enfermo.

Ojos: son difíciles de examinar. El futuro color de los ojos  no puede ser establecido al nacimiento, pues todos los niños tienen un iris azul grisáceo. Los movimientos no están completamente coordinados y, por tanto, es posible  un estrabismo transitorio. Raras veces hay lágrimas y una secreción ocular suele indicar  cierto grado de irritación conjuntival  o de bloqueo del conducto nasolagrimal. Las pequeñas hemorragias subconjuntivales  desaparecen sin tratamiento.  En el nacimiento hay visión  aunque limitada. El examen oftalmoscópico en el recién nacido es difícil y requiere habilidad y experiencia no solo en la técnica, sino también en la interpretación de los hallazgos. Las cataratas son difíciles de identificar en el nacimiento si no están bien formadas.

            El epicanto, un pliegue cutáneo en el ángulo interno de la fisura palpebral, es corriente en los niños pequeños y generalmente desaparece conforme el niño se hace mayor.

            La longitud de la fisura palpebral varía, pero solo es anormal cuando  no permite que los párpados se separen suficientemente para que la pupila dilatada quede por completo al descubierto.

            El hipertelorismo: la distancia entre los bordes internos de ambos globos oculares normalmente equivale al diámetro del globo ocular. También se puede decir que la distancia entre el centro de cada pupila es el doble del diámetro del globo ocular. Una separación mas ancha recibe el nombre de hipertelorismo

Nariz: la comprobación de la permeabilidad de ambas vías aéreas nasales debe formar parte del examen rutinario del recién nacido y de por si corroborada inicialmente al momento del nacimiento por penetración de la sonda de aspiración.  Puede verificarse posteriormente  asegurándose que la boca esté cerrada y luego ocluyendo el orificio nasal de cada lado por turno. Una ligera retracción de la pared torácica puede ser causada por un paso estrecho de las vías nasales, pero un distress y retracción importantes indican un bloqueo de las vías respiratorias.

Boca: debe observarse primero el desarrollo mandibular, con particular referencia a un hipodesarrollo o una gran asimetría.

            Las ampollas por succión en los labios pueden ser aceptadas como normales y aparecen especialmente en niños alimentados al pecho.

            La lengua, ver el tamaño y posición de la misma ya que la glosoptosis es una causa potencial de obstrucción de vías respiratorias. el frenillo se inserta en la punta de la lengua y raramente interfiere el movimiento normal de la lengua en esta época de la vida.

            El paladar, observar su integridad. A veces se observan en la mucosa del paladar  unas pequeñas zonas blancogrisáceas a cada lado de la línea media, llamadas perlas de Epstein y constituyen un hallazgo normal.

Cuello:  es corto y difícil de examinar. El margen de movilidad es mayor  que en la del adulto. Hay que observar la presencia de tumefacciones  de las partes blandas (lesión del esternocleidomastoideo: torticolis congénita, quiste tirogloso, higroma quístico, etc.) Por favor,  no olvide palpar suavemente las clavículas, para comprobar su indemnidad o sentir alguna crepitación en caso de fractura de alguna de ellas, es muy importante explicar a la madre si se presenta este problema antes de su egreso del hospital. Es penoso valorar al recién nacido en un periodo más tardío de la etapa neonatal y  palpar el callo óseo formado.

El tórax: comenzar con una valoración general de su forma, tamaño, simetría y movimiento.

            Pezones: posición, forma, contorno, pezones accesorios.

            Mamas: la ingurgitación mamaria puede presentarse lo mismo en los varones  que en las hembras. Alcanza el máximo al 3° al 5° día y regresa espontáneamente, aunque las mamas pueden permanecer agrandadas  durante varias semanas. En ocasiones hay secreción de calostro. Siempre que sea evitada la infección, el proceso no es perjudicial ni requiere tratamiento.

            Las costillas:  en el recién nacido, son mantenidas mas horizontalmente, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax y limitando el movimiento de la caja torácica. Por lo tanto debe tenerse en cuenta que el diafragma se convierte en el factor mas importante en el movimiento respiratorio. Es probable que en la inspiración  ocurra una cierta retracción de las costillas inferiores que son mas blandas que en épocas mas avanzadas de la infancia. El descenso del diafragma desplaza el contenido abdominal e impulsa la pared abdominal hacia delante.

            El movimiento respiratorio puede ser observado y valorado mas fácilmente en la parte media superior  del abdomen, por debajo de la apófisis xifoides del esternón. . La frecuencia varía considerablemente con la actividad, pero en reposo es del orden de los 40 ciclos por minuto. Cifras superiores a 60  por minuto deben ser consideradas anormales.

            El latido de la punta del corazón suele ser difícil de localizar a la palpación. La frecuencia cardíaca es de unos 125 latidos por minuto, por término medio el primer día de vida, aceptándose como límites normales de 120 a 160 por minuto

            La percusión  solo tiene valor si se efectúa muy suavemente, es difícil en el recién nacido  reconocer la matidez cardíaca, pero bien realizada puede ser dato importante indicativo del enfisema o desplazamiento del corazón.

            La auscultación del murmullo vesicular es útil, pues proporciona información sobre el volumen de aire que entra en cada parte del pulmón; hay que recordar que la semiología auscultatoria pulmonar en el recién nacido, en caso de alguna patología  puede ser escasa, por lo tanto, hay que apoyarse siempre en un estudio radiologico para confirmar o descartar alguna patología determinada. El punto de máxima intensidad de los ruidos cardíacos ayuda a localizar la posición del corazón. Los soplos de por si no indican anormalidad cardíaca a menos que persistan o vayan acompañados de alguna otra evidencia de anormalidad. Pueden no auscultarse soplos  en un niño con un defecto cardíaco importante.

El abdomen: la inspección es muy importante  para observar el grado de prominencia, comparando en particular, los segmentos superior e inferior. La distensión de una parte superior es corriente después de las tomas. La ausencia de distensión abdominal inferior, el peristaltismo intenso o la gran distensión sin peristaltismo son anormales e indican la necesidad de  una investigación inmediata. Recuerde que un abdomen excavado con una gran dificultad respiratoria, puede corresponder a una hernia diafragmática.

            El cordón: observar el número de vasos (síndrome de arteria umbilical única). La retracción del mismo  con desecación ocurre rápidamente  después  del nacimiento al ocluirse las arterias umbilicales, quedando los tejidos privados de su irrigación sanguínea. El desprendimiento  del cordón suele producirse  entre el 5° y 10° días. El intervalo es mas largo cuando el cordón se ha mantenido húmedo y si ha habido una excesiva colonización bacteriana. La exposición del cordón y la aplicación de antisépticos locales previene el retraso del desprendimiento. Una secreción  en el muñón umbilical varios días después del desprendimiento exige una investigación ulterior: infecciones: micóticas o bacterianas,   olor a heces? : persistencia del conducto onfalomesentérico, olor a orina? : persistencia de uraco. El granuloma es una colección de tejido granulomatoso en el punto de desprendimiento; hay que distinguirlo de un pólipo  umbilical que representa igualmente, la persistencia de parte del conducto onfalomesentérico y que requiere extirpación quirúrgica. El granuloma del cordón  puede ser tratado  con aplicaciones locales  de un cristal de sulfato de cobre o con una barrita de nitrato de plata. Las hernias umbilicales  pueden estar presentes al nacer, pero con mas frecuencia se desarrolla al primer mes de vida, particularmente en recién nacidos de bajo peso.

            La palpación del abdomen,  del recién nacido  requiere de paciencia y tacto delicado. El hígado, es normalmente palpable en el epigastrio y el borde puede ser palpado alrededor del reborde costal derecho en la línea axilar interna, en la inspiración. El bazo, cuando está agrandado, se presenta mas lateralmente que en el niño mayor y su punta señala  mas hacia el lado izquierdo que al flanco derecho. La posibilidad de palpar la punta del bazo en la inspiración profunda no siempre constituye una indicación de anormalidad, pero debe ser siempre considerada junto con otros hallazgos. Los riñones, durante el 1° o 2° día, antes que el intestino esté completamente distendido, ambos  pueden ser fácilmente palpables y se necesita tener experiencia para decidir si están agrandados o no. Pasado el 3° día, solo es palpable el polo inferior de los riñones a no ser que están agrandados o el abdomen mas blando de lo corriente. La vejiga, es un órgano abdominal en el recién nacido, y es fácilmente palpable  cuando está llena. No debe ser palpable  después que el niño ha orinado. El pulso femoral, debe ser incluido en el examen físico la palpación de ambas arterias y la comparación de la sincronización del choque del pulso con el percibido en la arteria radial en la muñeca.

Genitales: es importante  la identificación  de la abertura uretral  en ambos sexos. En los varones, las dos gónadas deben ser palpables  y capaces de ser llevadas al escroto.

            El hidrocele, de la túnica vaginal es común, por lo general con pequeñas colecciones de líquido. Este desaparece en unos días. Las colecciones mas grandes de líquido, particularmente alrededor del cordón, deben conducir a un examen en busca de una hernia inguinal.

            El pene, hay considerables variaciones en lo que respecta a su tamaño y el escroto, y en la inserción anterior del tejido cutáneo entre el pene y el escroto. El prepucio  es adherente y no debe ser retraído. La orina debe salir en forma de un chorro libre sin balonamiento del prepucio.

            Los labios, de los genitales femeninos muestran considerables diferencias de la forma encontrada en una edad mas avanzada de la infancia; el clítoris y los labios  mayores son mas prominentes. Puede aparecer poco después  del nacimiento una secreción blanca y espesa. Pequeños apéndices cutáneos no son significativos y, por lo general, desaparecen espontáneamente.  La hemorragia como resultado de la supresión de estrogenos no se considera anormal (crisis genital), a menos que sea excesiva.

Miembros: tras el examen de la parte anterior del tronco, deben ser examinados los miembros, prestando atención  a las longitudes relativas de los segmentos superiores e inferiores y comparando ambos lados.

            Los dedos, de las manos y los pies deben ser contados y separados para descubrir la presencia de membranas. Hay que palpar los dedos para comprobar el número de falanges e inspeccionar las uñas.

Las palmas y las plantas, nos informará acerca del aspecto y la forma de los surcos (pliegue simiano?). Es necesaria la impresión de las plantas para poder ver  con exactitud el tipo de dermatoglifos, indispensable en la identificación  legal de los recién nacidos.

La articulación de la cadera,  hay que evaluar la amplitud de movimientos de cada articulación. Con el niño en decúbito supino, se estabiliza la pelvis con la mano izquierda mientras que la mano  derecha mantiene el fémur izquierdo entre el pulgar y el índice, con el extremo de este último apoyado sobre el trocánter mayor. Con el fémur mantenido verticalmente, se aplica una presión hacia abajo  y afuera, y luego el fémur es elevado hacia adelante, presionado  hacia adentro conforme se reintegra al acetábulo.  Este movimiento  puede ir acompañado de un resalte audible de tono grave. Los chasquidos de tono agudo sin la sensación de que la cabeza del fémur sale o se reintegra en el acetábulo carecen de significado. Una vez examinada la cadera izquierda, hay que invertir  la posición de los manos y examinar la cadera derecha.

            Caderas inestables, la presencia de inestabilidad de la articulación de la cadera el primer día de la vida no indica, necesariamente una predisposición a la ulterior luxación de la cadera. Muchas articulaciones inestables, en particular después de un parto de nalgas, se vuelven estables en pocos días. La demostración de inestabilidad de una o ambas caderas es una indicación  para proceder a un nuevo examen tras un intervalo de unos cuatro días. Si todavía es evidente la inestabilidad, esto indica una supervisión a largo plazo.

            Luxación de la cadera, en el examen original puede encontrarse que una cadera esté en posición luxada sin que se aplique una presión. Tal situación es siempre anormal. En la luxación verdadera la abducción en la articulación de la cadera afectada está limitada y la dificultad en la abducción de una cadera a 80° siempre  debe hacer sospechar una luxación congénita.

La espalda:  después que el niño ha sido colocado en posición prona, hay que proceder a la inspección  y palpación minuciosa de la espalda, incluyendo las nalgas y el surco interglúteo. Deslizando  hacia abajo un dedo apoyado sobre las apófisis espinosas de las vértebras, a menudo es posible descubrir mas fácilmente anormalidades de la columna vertebral que por inspección visual. El examen del tórax es completado con la auscultación de los pulmones en el plano posterior.

La postura: una vez completado el examen anatómico, hay que prestar atención al aspecto de la postura y movimientos del niño, la cual puede  ser usado como medio de valorar su conducta y funciones motrices. En publicaciones mas especializadas  se puede encontrar una detallada descripción de las técnicas requeridas para una evaluación neurológica completa del recién nacido. No obstante, todo examen rutinario debería incluir un examen neurológico  más somero del siguiente tipo:

            El tono muscular,  después de observar la postura del niño en posición supina y prona obsérvese particularmente el grado de actividad, el tipo de movimiento u toda simetría manifiesta; el tono muscular  es valorado  por movilización pasiva de los miembros. Normalmente, se encuentra una mayor resistencia a la extensión como oposición a la flexión. En el niño maduro, cuando los brazos son extendidos y luego soltados, retornan a la posición de flexión. Tienen lugar movimientos similares cuando la pierna es extendida en posición supina.  Se obtienen otras respuestas específicas cuando se aplica el estímulo apropiado. La respuesta puede ser suprimida si el niño está somnoliento o ha sido molestado y está llorando. Se requiere habilidad y paciencia para efectuar estas pruebas e interpretar los resultados.

            Reflejos:  el de prensión en ambas manos y pies  se pone de manifiesto presionando suavemente con un dedo sobre la palma o la planta. A menudo, basta la fuerza de la prensión para permitir valorar la respuesta a la tracción., pero generalmente  es mas seguro hacerlo sosteniendo el niño por la muñeca y atrayéndole lentamente a la posición de sentado. El niño flexiona los codos como si se propusiera ayudar el movimiento y puede intentar mantener la cabeza en línea con el tronco conforme es levantado.

            La respuesta de la extensión cruzada, es provocada extendiendo una pierna y haciendo cosquillas en la planta. La respuesta positiva consiste en un movimiento de extensión posiblemente con aducción de la otra pierna.

            Movimiento de paso (marcha automática), cuando se mantiene erecto con lo pies sobre una superficie sólida, un niño a término intenta enderezar el tronco y hacer movimientos de pasos con sus piernas.

            Suspensión ventral, antes de dejar al niño echado, hay que examinar la posición que adopta cuando se le sostiene en suspensión ventral. La columna y los miembros están normalmente flexionados, pero puede haber una momentánea extensión del cuello.

            Reflejo de moro:  cuando se devuelve el niño a la cuna en posición supina, puede  provocarse el reflejo de Moro por un movimiento súbito, como permitir que la cabeza caiga hacia atrás  una breve distancia sin estar sostenida. La reacción normal es una súbita extensión y abducción de los miembros, seguida  de una aducción y flexión más lentas a la posición de reposo.

            La respuesta del hociqueo, se provoca tocando la mejilla del niño, siendo reacción normal de un niño hambriento y activo volverse ávidamente hacia el lado estimulado en espera de encontrar el pezón o la tetina.

            El reflejo cervical tónico, la rotación pasiva de la cabeza hacia un lado se emplea para comprobar el reflejo cervical tónico en que se extienden los miembros del lado hacia el que se vuelve la cabeza. Este reflejo no siempre es fácil de provocar, pero puede observarse como ocurre espontáneamente cuando el niño vuelve la cabeza hacia un lado.

            Los movimientos oculares, si los movimientos de los ojos  son visibles, cuando el niño gira la cabeza puede observarse un movimiento de los ojos en dirección opuesta. Esto se ha llamado fenómeno del ojo de muñeca. 

            El reflejo glabelar, un ligero golpe en la raíz  de la nariz produce un giro de los ojos.

La respuesta individual de cada niño a las pruebas indicadas depende de un gran número de factores, que incluyen el grado de vivacidad, hambre, alegría o frustración. Al interpretar los resultados hay que tener presentes estos factores y el significado de la ausencia de la respuesta esperada será comprobado por estimulación repetida en circunstancia mas favorables

Bibliografía 

Craig´s. Care of The Newly Born Infant. A. J. Keay and D. M. Morgan. Livinstone Edinburgh. London and New York. 111:144. 1984

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