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Sedimento urinario

El examen microscópico del sedimento de orina constituye uno de los datos más útiles para el diagnóstico y pronóstico de las nefropatías.  Interesa solicitarlo, no sólo en los enfermos con síntomas renales o urológicos manifiestos, sino también en los hipertensos en general, en el embarazo patológico, en los infecciosos, etc., para descubrir la posible participación etiológica o complicación renal latente.  Prescindiendo de hallazgos excepcionales, el examen del sedimento abarca corrientemente los siguientes aspectos; citología, bacteriología, existencia de cilindros y substancias químicas precipitadas (cristales y sedimento amorfo).  Conviene asegurar la no contaminación por secreciones vaginales, perineales, etc.  Es recomendable guardar toda la orina de la noche, dejaría reposar un par de horas, echar luego con cuidado toda la que no sea el último fondo de 1 cm de altura, y enviar éste al laboratorio (SCHLAYER).  Basta conservar la orina en sitio fresco o añadirle unas gotas de cloroformo, si hay que transportarla, pero lo ideal es examinarla recién emitida.  Muchos dictámenes de laboratorio sobre el sedimento urinario carecen de interés clínico por su vaguedad estereotipada: hace falta más precisión sobre la cuantía de los elementos reseñados.

 

I.  Células.  El estudio de las células en el sedimento representa una verdadera "biopsia", o mejor dicho, una "citología exfoliativa del riñón y vías urinarias".  Puede tratarse de células hemáticas o epiteliales.

     1. Eritrocituria.  Normalmente no existen hematíes en la orina, o sólo en escasísima cantidad (1 ó 2 por campo).  La comprobación de una mayor proporción constituye una "microhematuria", siempre patológica y signo de organicidad, aunque no dé lugar a una hematuria clínica.  El origen de la hemorragia causal, ya sea flogística, congestiva o destructiva, puede ser renal o de vías, y en el primer caso glomerular, tubular o pelviana.  La serie de procesos capaces de dar lugar a una microhematuria son los mismos que los que ocasionan francas hematurias (véase "Hematuria").

La eritrocituria que acompaña a un sedimento rico en oxalatos, puede estar en relación con ello y carece de significación clínica.  En la mujer que menstrúa, la eritrocituria no tiene valor más que en la orina recogida por sonda.

 

     2) Leucocitos y glóbulos de pus.  Su hallazgo en el sedimento es patológico y corresponde, cuando son abundantes, al mismo significado clínico que la "piuria" macroscópica: existencia de un proceso inflamatorio supurado en el riñón o vías urinarias.  Sin embargo, la presencia de unos pocos leucocitos inalterados en el sedimento, especialmente en la mujer, debe considerarse normal.  Por otra parte, si además de leucocitos existen hematíes, y ambos en proporción sanguínea, el caso no puede calificarse de piuria, sino de simple hematuria.l

Para interpretar el significado de una leucocituria interesa conocer su magnitud, es decir, el número de leucocitos por campo, si se trata de leucocitos o piocitos, y además el grado de la albuminuria - una vez filtrada o centrifugada la orina - que suele acompañarle.

 

Encontramos leucocitos en el sedimento:

     a) En todas las infecciones renales: pielitis, pielonefritis, hidronefrosis, litiasis o neoplasias infectadas, pionefrosis, tuberculosis renal, etc.

      b) En las cistitis, prostatitis, uretritis, etc.

     c) En las nefritis "médicas": glomerulonefritis en fase aguda o en nuevos brotes de reagudización.  A diferencia de las piolonefritis y nefropatías supuradas, aquí se trata de leucocituria más que de piuria, pues suelen faltar los leucocitos degeneradores o piocitos, y además las cifras son mucho más discretas.  Sin embargo, en ciertas pielonefritis sobre todo en la infancia (JIMÉNEZ DÍAZ), la leucocituria es indistinguible de la nefrítica genuina.  Ciertamente, la relación leucocitos: albúmina es siempre mayor en las infecciones urológicas que en las nefritis.  También en el riñón retraído secundario pueden observarse sedimentos con abundantes leucocitos que pueden hacer pensar en una cistopielitis.

Puede existir, pues, piuria sin bacteriuria y por ello el hallazgo de aquella no autoriza, por si sola, a concluir que existe una infección renal (PRYLES y ELIOT, 1965), pero la piuria tuberculosa va "sin gérmenes".

 

     3) Células epiteliales.  En general tienen escaso interés clínico: en cualquier sedimento de una persona normal se observa la presencia de algunas.  Cuando son abundantes y proceden de los tubos renales pueden corresponder a una nefropatía parenqimatosa (nefrosis necrotizante mercurial, glomerulonefritis con descamación tubular, etc.).  Las células de pelvis renal o de vejiga aparecen en los catarros, pielitis y cistopielitis intensas.

 

II. Cilindros. La comprobación de cilindruria en un sedimento depone, por lo pronto, en favor de una nefropatía difusa, "médica", y en contra de un proceso urológico (BECHER), aunque naturalmente una pielitis ascendente con afectación parenquimatosa da también cilindruria.  Los cilindros hialinos tienen la misma significación que la albuminuria en general, e incluso pueden aparecer normalmente en pequeña cantidad.  Los cilindros granulosos son siempre patológicos, y lo mismo que los epiteliales, de los que proceden por degeneración celular, significan descamación y lesión tubular, apareciendo en la orina de los enfermos renales con afectación y participación parenquimatosa aguda: glomerulonefritis, nefrosis necrótica, etc.  Tiene gran interés para el pronóstico observar la evolución de la cilindruria.  En las formas graves y agudas son especialmente numerosos.  En la nefritis aguda se normaliza antes de albuminuria patente.  También pueden encontrarse abundantes cilindros granulosos en los diabéticos con cetosis grave ("cilindros del coma").  Los falsos cilindros granulosos son cilindros hialinos recubiertos por polvo mineral u otros detritus, y tienen la misma importancia que los hialinos.

Cilindros hemáticos aparecen en las hematurias parenquimatosas renales - "h. nefriticas" - y tienen igual significación.  Es de interés su hallazgo para excluir el origen subrenal de la hematuria. -"h. urológicas" - en casos dudosos.

Los cilindros hemoglobínicos aparecen típicamente en las hemoglobinurias (genuinas, transfusional, etc.), pero en ocasiones acompañan a los cilindros hemáticos y granulosos en la nefritis aguda.

Cilindros leucocitarios.  Aparecen de modo característico en las pielonefritis, como ha demostrado nuestro colaborador RUBIO, y su hallazgo tiene valor diagnóstico.

Los cilindros céreos y, en general, los cilindros anchos, son los de peor pronóstico, pues corresponden a profundos y avanzados trastornos degenerativos tubulares; se registran en el coma y en las nefritis crónicas graves, en las amiloidosis, en las dermatomiositis, lupus eritematoso, etc.  Su anchura demuestra que proceden de los tubos colectores o de los tubuli dilatados.

Los cilindroides no proceden por lo general del riñón, sino de las vías, y aparecen en las infecciones urológicas e incluso en sujetos normales, esporádicamente.  Sin embargo, a veces se registran también en la fase de curación de las nefritis agudas (BECHER).

En los cilindros o en forma de gotas sueltas pueden aparecer lipoides birrefringentes en el sedimento examinado a la luz polarizada.  Es interesante su observación, porque aunque no es privativa de la llamada "nefrosis lipoidea", como antes se creía, sino que puede presentarse en cualquier estadio de la evolución de una glomerulonefritis crónica, incluso en las esclerosis renal final, no ocurre en la fase aguda (BECHER) y tampoco en la albuminuria residual, en la ortostática, congestiva, etc., ni en la nefritis focal.  Y, en general, puede decirse que la comprobación de abundantes lipoides birrefringentes corresponde a un síndrome nefrótico.  Esta lipoiduria guarda relación con la hipercolesterinemia a hiperlipemia propia del proceso y, aunque antes se consideraba expresiva de una forma especial de degeneración de los epitelios tubulares, hoy se interpreta como un aspecto más de la permeabilidad exagerada del glomérulo.

Cilindruria sin albuminuria puede ocurrir en orinas ácidas, como en las ictericias y en las cetosis diabéticas.  En general no existe ningún paralelismo entre el grado de la cilundruria y el de la albuminuria.

 

III. Cristales. El hallazgo de cristales en el sedimento, aunque sean abundantes, no significa en modo alguno que esté aumentada la eliminación, sino en todo caso la precipitación, de aquella sustancia.  Y ésta depende de la concentración, de la reacción ácido o alcalina de la orina según la substancia de que se trate, así como la falta de coloides protectores.

La existencia de cristales o depósitos inorgánicos amorfos en un sedimento urinario puede corresponder a una nefrolitiasis concomitante, pero no es, de por sí, concluyente para su diagnóstico; efectivamente, hay litiasis comprobadas que no se acompañan de sedimentos demostrativos, y, viceversa, la cristaluria puede existir por mucho tiempo sin que se hayan formado cálculos en los riñones, aunque se deba a una verdadera diátesis cistínica, urática, ect.

Para distinguir las cristalurias diatésicas de las exógenas bastará reexaminar el sedimento de la orina después de unos días de régimen adecuado, sin sobrecarga dietética de los alimentos ricos en la substancia respectiva.

Si el diagnóstico de litiasis es evidente - cólico nefrítico cierto, etc., pero no poseemos el cálculo, la composición química de los cristales autoriza a concluir sobre idéntica composición que los cálculos que queden, siempre que el examen repetido del sedimento en distintos días, y aun suprimidos los alimentos que pueden originarlos, compruebe la abundante presencia de los mismos cristales.

 

     1) Uratos. Pueden presentarse en la gota, en cuyo caso la uricemia puede darnos, junto a los signos clínicos, mayor apoyo diagnóstico.  También puede tratarse de una diátesis urática, con nefrolitiasis - emparentada con la gota, según JIMÉNEZ DÍAZ -, y en todos estos casos la orina suele ser ácida, que es una de las condiciones de precipitación del ácido úrico.

Pueden precipitarse también uratos en la orina de enfermos leucémicos o policitémicos, etc. (véase "Acido úrico")

     2) Leucina y tirosina. Estos cristales aparecen en la insuficiencia hepática grave (atrofia amarilla aguda, intoxicación fosfórica, etc.).

     3) Cistina. Aparece en los enfermos con cistinosis o cistinuria, generalmente dentro del síndrome de Fanconi, en el que se acompaña de glucosuria, otras aminoacidurias, etc.

     4) Oxalatos.  Se precipitan especialmente en orinas ácidas.  Pueden tener un origen exógeno o ser manifestación de una diátesis oxálica (véase "Oxaluria").

     5) Fosfatos. Los cristales aparecen en orinas alcalinas por lo general.  Se trata de fosfato cálcico o de fosfato amónico-magnésico.  Este último puede aparecer por fermentación amoniacal de la urea, fuera del organismo o incluso dentro de la vejiga en pacientes con retención urinaria (prostáticos, estenóticos uretrales, etc.) infectada, y en este caso se observa ya en la orina recién emitida.  El hallazgo de fosfatos alcalinotérreos en el sedimento es un hecho banal y a menudo sin más importancia que la de traducir una tendencia alcalótica y como anomalía constitucional en sujetos neuróticos (véase "Fósforo en orina").

 

Imagen tomada de www.revista-emprender.com.ar

 

IV. Gérmenes.  El examen bacteriológico del sedimento se hace usualmente en una preparación teñida por el Gram, y si el caso lo requiere, se tiñe otra por el Ziehl.  Pero incluso en el sedimento en fresco pueden reconocerse los gérmenes habituales cuando abundan.

     La bacteriuria puede ser por simple eliminación renal de gérmenes en las septicemias, y aun en las infecciones que cursan con bacteriemia o corresponde a una infección local del riñón o de las vías.  Hay que evitar el error grosero de la contaminación externa de la orina, por lo que debe ser examinada poco después de emitida y, en lo posible, recogida por sonda.

     Un sedimento sensiblemente "normal" en una infección urogenital descarta su comunicación con la pelvis y las vías, y debe hacer pensar en una localización intraparenquimatosa, cortical, perirrenal (absceso perinefrítico), etc.

     1) Los colibacilos son los gérmenes más frecuentes en la orina, incluso en sujetos normales.  Sólo tiene valor patológico su hallazgo si son especialmente abundantes, en observaciones repetidas y en orina examinada poco después de sondar al enfermo.  Pueden traducir una colibacilemia, pero si van acompañados de franca piuria señalan la existencia de una infección urinaria -pielnefritis, cistopielitis, cistitis, etc.- y su diagnóstico etiológico.  Esta infección puede ocurrir dentro del llamado "síndrome enterorrenal" de Heitz-Boyer, pero conviene buscar los factores locales predísponentes: estasis, litiasis, hidronefrosis, traumas, tumores, etc.

     2) El bacilo de Koch debe ser diferenciado del bacilo del esmegma que puede inducir a error.  Su hallazgo tiene valor patognomónico para el diagnóstico de la tuberculosis urogenital - y descartar la posible baciluria de eliminación en un tuberculoso pulmonar, etc. - si se acompaña de abundantes hematíes y piocitos en un sedimento donde llama la atención la ausencia de otros gérmenes.  En los casos sospechosos con sedimento negativo debe recurrirse a la inoculación al cobaya y al urinocultivo.

     3) Otros gérmenes que pueden encontrarse con cierta frecuencia son los estreptococos y estafilococos, los gonococos, el Proteus vulgaris y el piociánico.  En los tifódicos puede observarse el bacilo de Eberth.

 

V. Recuento de Addis. Utilizando la misma cámara que se usa para el recuento de las células hemáticas, puede estimarse la proporción de hematíes, leucocitos o cilindros presentes en el sedimento de la orina de 12 horas.  Normalmente se eliminan un promedio de 5000 cilindros, 200 000 glóbulos rojos y 400 000 leucocitos en la orina de 12 horas (JIMÉNEZ DÍAZ).  Este examen cuantitativo permite seguir la evolución y sentar pronóstico de los enfermos renales sobre datos más firmes.

 

VI.  Sinopsis esquemática de los sedimentos urinarios típicos:  

    Nefritis aguda.  Hematuria franca.  Abundantes cilindros hialinos, granulosos y hemorrágicos.  Algunos leucocitos.  Células epiteliales renales.

      Síndrome nefrótico. No existe microhematuria.  Cilindros moderadamente abundantes, algunos epiteliales, anchos en las fases avanzadas.

     Enfermedades del colágeno (lupus eritematoso, periarteritis nodosa, etc.).  Con particpación renal.  Se registra el llamado "sedimento telescopado", en el que coinciden los hallazgos propios de las fases aguda y crónico de las nefritis y del síndrome nefrótico.

     Pielitis. Leucocitos y piocitos muy abundantes.  Células epiteliales de vías.  Generalmente colibacilos en cantidad.

     Pielnefritis. Leucocitos en proporción variable.  Hematíes menos abundantes.  A menudo cilindros leucocitarios.  Gérmenes.

     Litiasis renal. Microhematuria variable o ausente.  Hematuria franca durante la crisis de cólico renal.  Cristales o sedimento amorfo mineral, según la diátesis.

     Nefritis focal e infarto renal. Eritrocituria abundante. No cilindruria, o sólo cilindros hemáticos.

     Tuberculosis renal.  Eritrocituria y leucocituria.  No cilindros.  Baciloscopia positiva, a veces.  Faltan otras bacterias.

     Riñón de estasis.  Cilindros hialinos y algunos granulosos.  Escasos hematíes.

     Albuminuria ortostática.  Cilindros hialinos.

     Cistitis.  Leucocitos y piocitos muy abundantes.  Células epiteliales de descamación.  A veces, hematíes en mayor o menor cantidad.  Colibacilos generalmente abundantes.

     Uretritis. Leucocituria y piuria.  Gonococos en la blenorrágica.

 

Cultivo de orina (urocultivos)

 

      El hallazgo de una bacteriuria, hecho banal, no autoriza a concluir se trate de una infección urinaria.  Actualmente se tiende a enjuiciar su calor clínico mediante el cultivo cuantitativo de la orina sospechosa.

 

      Debe recogerse directamente la orina por cateterismo aséptico, o mejor todavía sin sondaje, despreciando la inicial en una micción y recogiendo durante ella el chorro de la orina intermedia, prescindiendo también de la final. STAMEY ha propuesto aspirar la orina vesical, por punción suprapúbica.

 

Se ha llegado a la conclusión de que si el cultivo arroja una cifra de bacterias inferior a 10 000 por ml, la infección urinaria no es probable.  entre 10 y 100 000, probable, y por encima de 100 000 la infección es prácticamente segura si estas cifras se repiten en dos cultivos consecutivos (KAS) (1)

 

Naturalmente, "infección urinaria" no equivale a renal -pielitis, pielnefritis-, ya que puede tratarse de una cistitis; otros hallazgos clínico y de laboratorio permitirán el diagnóstico topográfico.

 

(1) Se admite una correspondencia entre número de gérmenes en la orina sembrada y número de colonias aparecidas en el cultivo; así se explica que a veces se hable de "100 000 gérmenes" y otras de "100 000 colonias" para referirse a una bacteriuria significativa.  Así, el hallazgo en la orina fresca, sin cultivo, de 100 000 bacterias o más -descontando las dificultades del recuento- tiene el mismo valor.

 

Bacteriuria: pruebas químicas.

 

(1)     Reacción del nitrito (GRIESS).

 

Consiste en la detección de la presencia de nitritos en la orina por una prueba cualitativa colorimétrica muy sencillo.  Los nitritos indican que existen bacterias que los liberan, por reducción de los nitratos, principalmente coli, y en menor grado proteus, salmonelas del grupo disentérico o B.lactis aerogenes.  Inconveniente: el estreptococo viridans y el enterococo no reducen los nitratos a nitritos.

 

La positividad de esta prueba favorece al diagnóstico de infección urinaria, pero su negatividad no la excluye.

 

2) Prueba del cloruro de trifeniltetrazolio (T.T.C.).

 

Es también un test colorimétrico a simple vista.  La presencia de bacterias aerobias en la orina añadida al reactivo le reduce a trifenil-formazán, pasando de incoloro a un precipitado rojo.  Algunos gérmenes, sin embargo, no reducen el T.C.C.: muchos estreptococos, neumococos, estafilococos y algunas cepas de proteus y pseudomonas.

 

3) Prueba asociada.

 

Consiste en realizar sucesivamente y en la misma muestra de orina y tubo de ensayo las dos pruebas: reducción del T.T.C. y de los nitritos.  Se supone que los gérmenes no detectados por uno no lo son por la otra.  Así, la prueba asociada sería "un medio muy exacto de diagnóstico de una bacteriuria". (BULLEN y KINCAID-SMITH)

 

Criterio clínico: Las pruebas químicas de bacteriuria tienen, sobre todo, un valor sanitario y son útiles también para descubrir casos sospechosos de infección urinaria en revisiones colectivas.  Pero una cosa es "bacteriuria" y otra es "infección".  Descartando el error por contaminación -mediante las precauciones en la recogida de orina- habrá que comprobar si la bacteriuria es "significativa" y para ello debe recurrirse al examen microscópico de los gérmenes en la observación directa del sedimento urinario tras centrifugación: si en la extensión teñida con Gram no se ven bacterias, su proporción es seguramente insignificante.  El método más seguro es, con todo, el cultivo cuantitativo de orina en el que una bacteriuria igual o superior a 100 000 gérmenes por c.c. se considera "significativa" de infección aunque sea "asintomática".  El siguiente paso es reconocer si la infección urinaria es renal o de las vías (cistitis, etc.).

 

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