Búsqueda personalizada

El sangrado nasal es un accidente muy frecuente, más de alguno de los lectores lo deben haber presentado en algún momento de su vida. Su aparición frecuentemente es de escasa cuantía y su resolución es espontánea, pero a veces estos episodios pueden ser de mayor gravedad, incluso hasta poner en riesgo la vida.
La prevalencia del sangrado nasal tiene una forma bimodal. Presenta un aumento en
su frecuencia durante la infancia, antes de los 10 años (si bien es raro en recién nacidos y lactantes), para luego aumentar progresivamente a partir de los 35-40
años. Así mismo, la tasa de hospitalizaciones por epistaxis aumenta
progresivamente a partir de los 40 años.
Desde un punto de vista terapéutico, la epistaxis puede clasificarse como anterior
(alrededor del 90% de los casos) o posterior, dependiendo de la región de la nariz que sangra. Esta clasificación también refleja la anatomía de la irrigación de la
cavidad nasal. Debido a que la irrigación dominante de la nariz se produce en su
región posterior (a través de la arteria esfenopalatina), los sangrados posteriores son de mayor magnitud que los anteriores. En niños los sangrados se originan
principalmente en el tabique anterior, mientras que en adultos mayores aumenta la
frecuencia de sangrados posteriores.
El análisis clínico de la epistaxis debe ser como un síntoma, por ende se debe
buscar su causa o factor desencadenante; junto a esto la evaluación del paciente debe ser completa tanto para tratar adecuadamente el sangrado local como tratar la etiología o dar un soporte hemodinámico adecuado al paciente.

Anatomía. El origen más frecuente del sangrado es el plexo de Kiesselbach, una región del tabique anterior en la que convergen las ramas de la carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y de la carótida externa (arterias esfenopalatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna). La fina mucosa de esta zona y su localización anterior la exponen al aire seco y a los traumatismos.

Etiología. Las causas más frecuentes de epistaxis originada en la parte anterior del tabique suelen ser traumatismos causados por los propios dedos, cuerpos extraños, aire seco e inflamación, incluidas las infecciones
de las vías respiratorias altas, la sinusitis y la rinitis alérgica. En niños se utilizan con frecuencia sprays de corticosteroides nasales, cuyo uso crónico se puede asociar con sangrado. Los lactantes con un reflujo ga stroesofágico importante hacia la nariz pueden presentar epistaxis secundaria a la inflamación de la mucosa. En muchos niños existen antecedentes familiares de epistaxis en la infancia, La susceptibilidad aumenta por las infecciones respiratorias y en invierno, cuando el aire seco irrita la mucosa nasal y produce su fisuración y la aparición de costras. Se puede producir una hemorragia grave en los niños con trastornos vasculares congénitos,
como la telangiectasia hemorrágica hereditaria, varicosidades, hemangiomas y también en niños con trombopenia, deficiencia de factores de la coagulación, hipertensión, insuficiencia renal o congestión venosa. Los
pólipos nasales o cualquier otra masa intranasal pueden causar epistaxis,
Las hemorragias nasales recidivantes y con frecuencia graves pueden ser el signo de presentación de los angiofibromas nasales juveniles, que afectan a varones adolescentes. Parece que la incidencia de hemorragia originada en el
plexo de Kiesselbach disminuye en la adolescencia.

CAUSAS LOCALES DE EPISTAXIS:

Traumatismos locales
El hábito de escarbarse la nariz puede ser causa de epistaxis y se presenta preferentemente en niños pequeños. En el examen nasal se encuentran escoriaciones o costras en el tabique anterior.
El trauma nasal, con o sin fractura, se acompaña frecuentemente de epistaxis autolimitada. Cuando se acompañan de fracturas faciales con compromiso de cavidades perinasales muchas veces se requiere un taponamiento anterior. De la misma forma, en fracturas de base de cráneo el sangrado puede ser posterior con el consiguiente taponamiento.
La cirugía nasal por si sola es una causa frecuente, su manejo es inmediato de parte del cirujano.

Inflamaciones
La infección rinosinusal o la rinitis alérgica provoca una congestión de la mucosa nasal, siendo una causa frecuente de epistaxis. Su cuantía por lo general es menor y de fácil manejo. Dentro del tratamiento de la epistaxis se debe considerar el tratamiento de la enfermedad de base.
Además, los corticoides nasales, frecuentemente utilizados en el tratamiento de la rinitis alérgica, porvocan irritación y sequedad del tabique anterior. Eso lleva al sangrado de los delgados vasos que conforman el plexo de Kiesselbach. Mantener una adecuada lubricación de las fosa nasales y apuntar los sprays nasales en dirección opuesta al tabique nasal son acciones que permiten evitar este sangrado.

Deformaciones del tabique
Las desviaciones septales y espolones alteran el flujo laminar de la nariz, determinando zonas de mayor roce, lo que puede provocar sangrado. De ser recurrente pese a mantener una adecuada lubricación nasal, la corrección quirúrgica de la deformidad es una opción de tratamiento.
La perforación septal determina frecuentemente epistaxis a repetición por el mismo mecanismo. La mayoría de las perforaciones septales son idiopáticas o secundarias a trauma (incluído el trauma quirúrgico). Entre otras causas se incluyen: uso de cocaína, wegener, TBC, y sífilis. Muchas son asintomáticas o manejables con medidas locales como lubricación. Cuando son muy sintomaticas pese a medidas de manejo conservador se puede intentar su corección quirúrgica, con grados variables de éxtio según el tamaño de la perforación.
Cuerpos extraños
Sospechar en niños con rinorrea purulenta unilateral que se asocia a epistaxis ipsilateral. Recordar realizar un buen examen físico con buena luz. Sin embargo, es importante mencionar que el sangrado frecuentemente es escaso y rara vez el síntoma principal.
Enfermedades granulomatosas
En estos casos la epistaxis es un síntoma más en el contexto de la patología de base. Las patologías que se manifiestan por granulomas nasales son TBC, wegener, sarcoidosis, sífilis entre otras.
Tumores
Neoplasias benignas y malignas de nariz o senos paranasales pueden presentar epistaxis en el curso de su evolución. Se insiste en el análisis de la historia clínica y el buen examen clínico para que no sean pasadas por alto este grupo de patologías. La coexistencia de epistaxis y sintomas rinosinusales unilaterales (o al menos asimétricos) como obstrucción nasal, rinorrea y presión facial debe hacer sospechar patología tumoral, especialmente en pacientes de edad avanzada. Todo paciente con sospecha de patología tumoral deberá ser derivado para evaluación
por el otorrinolaringólogo.
Un tumor característico que se manifiesta por epistaxis a repetición, muchas veces severas, es el fibroangioma de rinofaringe. Este tumor afecta sólo a hombres y suele manifestarse en la adolescencia.

CAUSAS SISTÉMICAS DE EPISTAXIS:

Discrasias sanguíneas
Este tipo de epistaxis se caracteriza por que puede ser de mayor cuantía y prolongada. La alteración puede ser variada a nivel de toda la cascada de la coagulación o de las plaquetas Ejemplos características son la enfermedad de VonWillebrand y la hemofilia. Además, enfermedades hematológicas como la leucemia o la quimioterapia pueden afectar la cantidad de plaquetas. Una vez sospechada, la estrecha colaboración con el hematólogo permitirá un adecuado diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El tratamiento del sangrado estará revestido de dificultades: no se recomienda la cauterización por su recidiva y, si bien el taponamiento nasal permite contener el sangrado, debe ser corregida la causa de base siempre que se pueda.
Alteraciones vasculares
Es importante nombrar la telagiectasia hemorrágica hereditaria (Enfermedad de Osler- Weber -Rendu), patología hereditaria transmitida por un gen dominante. Afecta tanto a mujeres como hombres y se caracteriza por la existencia de malformaciones arteriovenosas en diversas partes del organismo, principalmente mucocutáneas. También pueden localizarse en cerebro, pulmón, hígado y, rara vez, en la médula espinal. El síntoma más común es la epistaxis a repetición, la que tiende a aumentar con los años. Ésta puede ser masiva debido a la falta de elementos contráctiles en las malformaciones arteriovenosas. Su tratamiento es complejo y mutidisciplinario.
Medicamentos
Es frecuente encontrar pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante debido a patología cardiovascular, entre otras causas. Esto, obviamente dificulta el tratamiento del sangrado, el cual se hace de mayor cuantía y más dificil de detener. Como médico encargado de detener el sangrado, uno se puede ver en la tentación de revertir la anticoagulación o suspender los antiagregantes, sin embargo, esto no debe hacerse sin previa autorización del cardiólogo tratante del paciente, pues las concecuencias pueden ser catastróficas.
Existen situaciones en las que se pueden suspender los tratamientos que afectan hemostasia. Cuando la anticoagulación esté sobre el nivel terapéutico esperado, se debe corregir al rango terapéutico. La aspirina que se consume como profilaxis primaria puede ser suspendida. Sin embargo, cuando se consumen antiagregantes plaquetarios como profilaxis secundaria (ej: paciente con stents) o cuando la anticoagulación esta en rangos terapéuticos aunque estos sean altos (ej: paciente con válvula mecánica), no se deben revertir estos tratamientos. Sólo en casos de
sangrados masivos con riesgo vital puede considerarse la reversión de estos. Idealmente, ésta debe ser una desición que se tome en conjunto con el cardiólogo tratante del paciente y con estrecha colaboración de éste.


Se ha determinado que múltiples terapias alternativas o complementarias (MAC: medicina alternativa o complementaria) como el Ginkgo biloba, Ginseng y ajo, entre otras, pueden alterar la hemostasia. Debido a la gran cantidad de MAC que existen, difícil de manejar a cabalidad, es aconsejable recomendar a un paciente con epistaxis suspender transitoriamente cualquier MAC que esté consumiendo, sobre todo si el sangrado es recurrente.


Manifestaciones clínicas. La epistaxis se suele producir sin previo aviso y la sangre fluye lentamente, pero sin obstáculos, por una narina y, en ocasiones, por las dos. En los niños con lesiones nasales se puede producir una hemorragia tras un ejercicio físico. Cuando el sangrado se produce de noche, el niño puede tragarse la sangre y la hemorragia sólo se percibirá cuando el niño vomita o tiene una deposición con sangre. La epistaxis posterior puede manifestarse como una hemorragia nasal anterior, pero si el sangrado es intenso el vómito con sangre puede constituir el primer síntoma.
 


Tratamiento. La mayor parte de las epistaxis se interrumpen de forma espontánea en pocos minutos. Se debe ejercer compresión sobre las narinas y conseguir que el niño permanezca lo más quieto posible, en posición erecta y con la cabeza inclinada hacia adelante para que la sangre no se deslice hacia la garganta. También puede resultar útil aplicar compresas frías sobre la nariz. Si estas medidas no consiguen interrumpir la hemorragia, se puede aplicar una solución tópica de oximetazolina o Neo-Synephrine (0,25-1%). Si persiste la hemorragia, puede ser necesario introducir gasas en la parte anterior de la nariz; cuando la hemorragia  es posterior, habrá que introducirlas tanto en la parte anterior como en la posterior. Una vez controlada la hemorragia e identificado el punto sangrante, su cauterización con nitrato de plata puede prevenir problemas posteriores. Como el cartilago del tabique se nutre a través del mucopericondrío que lo reviste, sólo se deberá cauterizar un lado del tabique cada vez para evitar el riesgo de perforación del tabique. En invierno o en ambientes secos, la aplicación en el tabique de vaselina o de gotas de salino, o el uso de un humidificador ayuda a prevenir el sangrado.

En los niños con epistaxis graves o recurrentes se pueden necesitar transfusiones y está indicada la valoración por parte de un otorrinolaringólogo, igual que en el caso de hemorragias bilaterales o que no se originan en el plexo de Kiesselbach. En los casos de epistaxis graves de repetición puede ser necesaria una valoración hematológica (para descartar coagulopatía o anemia) y también una endoscopia nasal y pruebas radiológicas antes de llegar a un diagnóstico definitivo. En los pacientes con un trastorno hematológico de base se deben reponer los factores de la coagulación deficitarios. La epistaxis profusa asociada con una masa nasal en un varón próximo a la pubertad puede ser indicativa de un angiofibroma nasofaríngeo juvenil, Este tumor es poco frecuente y, aunque se ha descrito en varones entre los 2 y los 30-40 años de edad, su pico de incidencia se produce en la adolescencia y la preadolescencia.

La Tomografía con contraste y la Resonancia magnética deben ser te de la valoración inicial, aunque en ocasiones también se necesario una arteríografía, una embolízacíón o una cirugía extensa.

También habrá que recurrir a la cirugía en las hemorragias origina en la arteria maxilar interna y en otros vasos que sangran hacia la cavidad nasal posterior.


Cauterización
Este método es de elección cuando existe un vaso sangrante en la zona anterior de tabique. La compresión vestibular es de gran ayuda para detener el sangrado antes de realizar la cauterización (ésta debe realizarse sobre una superficie seca). El vasoconstrictor tópico ayuda en la disminución del sangrado y el anestésico tópico (lidocaína del 4% al 10%) en que la cauterización sea menos molesta. Ambos
pueden ser aplicados en aerosol o en mota de algodón.
La cauterización se realizara principalmente con nitrato de plata. Se comienza alrededor del punto sangrante, para finalmente llegar a él, puesto que un sangrado activo reducirá el porcentaje de éxito. No se recomienda una cauterización en ambos lados del tabique por riesgo de perforación. Se recomienda estornudar con boca abierta, evitar sonarse la nariz y colocar un ungüento antibiótico en las fosas
nasales por una semana.

Taponamiento anterior
Las epistaxis anteriores en gereral pueden ser manejadas en forma muy simple con compresión digital vestibular, por lo que el paciente consulta cuando el sangrado es de mayor cuantía o repetitivo. Cuando no existen las condiciones para
cauterizar (ej sangrado profuso) o no se localiza la zona de sangrado se requiere realizar un taponamiento anterior.
Existen variadas técnicas de taponamiento anterior y materiales para realizarlo. Lo común es realizarlo con gasas o algodón, los cuales deben estar lubricados (ungüento antibiótico). Es importante insistir en lo relevante de una buena preparación con anestésico tópico y vasoconstrictores, en tener una buena luz y en lo posible un equipo de aspiración.
Al colocar el tapón se debe estar viendo lo que se hace, a fin de cubrir gran parte de la fosa nasal (10 cms en adulto). Se debe colocar de tal forma que produzca presión y no quede suelto, ya que en éste caso el sangrado no cederá y el tapón
puede migrar tanto hacia anterior como a posterior, situación de riesgo para el paciente.
Existen otros tipos de materiales sintéticos, reabsorbibles e irreabsorbible. El Merocell® es uno de los más utilizados. Es irreabsorbiblete y de consistencia es dura. Se introduce lubricado y una vez en la fosa nasal se hidrata con solución fisiológica, tomando una consistencia suave como esponja. Hay distintas medidas según el caso (en la foto se aprecian distintos tapónes de merocell®).
El tiempo para mantener el taponamiento depende de la magnitud del sangrado y su etiología. En promedio se deja entre 3 a 7 días y se recomienda dejar tratamiento antibiótico durante este período debido a que se han notificado casos
de síndrome de shock tóxico por Staphylococcus atribuidos a taponamiento nasal.

Taponamiento posterior
La característica clínica del sangrado posterior es que éste se va hacia la rinofaringe, situación que se puede ver examinando la boca del paciente. Su cuantía es mayor y se requiere de un taponamiento posterior para detenerlo.
Consiste en colocar un tapón a nivel de rinofaringe ocluyendo el borde coanal de la fosa nasal. Es necesario fijar este tapón con un taponamiento anterior.
Existen dos tipos principales de taponamiento posterior: uno clásico con gasa, que se introduce por boca y otro más práctico de realizar con balón inflable que se enclava en la región posterior de la fosa nasal. Pára realizar éste ultimo se suele usar una sonda Foley.
El paciente debe ser hospitalizado ya que se han observado cambios en la fisiología pulmonar, si bien hay controversia al respecto. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar, podría desencadenar cambios importantes en la pO2.
Este taponamiento debe ser mantenido por 4 a 7 días y también se recomienda dejar antibiótico. Se debe evitar el uso de sedantes que puedan favorecer una depresión respiratoria.


www.escuela.med.puc

Dra. Reina Rondón. Hospital Dr. Luis Gómez López Barquisimeto.

 
Volver a inicio