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Anatomía. El origen más frecuente del sangrado es el plexo de Kiesselbach, una región del tabique anterior en la que convergen las ramas de la carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y de la carótida externa (arterias esfenopalatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna). La fina mucosa de esta zona y su localización anterior la exponen al aire seco y a los traumatismos.

Etiología. Las causas más frecuentes de epistaxis originada en la parte anterior del tabique suelen ser traumatismos causados por los propios dedos, cuerpos extraños, aire seco e inflamación, incluidas las infecciones
de las vías respiratorias altas, la sinusitis y la rinitis alérgica. En niños se utilizan con frecuencia sprays de corticosteroides nasales, cuyo uso crónico se puede asociar con sangrado. Los lactantes con un reflujo ga stroesofágico importante hacia la nariz pueden presentar epistaxis secundaria a la inflamación de la mucosa. En muchos niños existen antecedentes familiares de epistaxis en la infancia, La susceptibilidad aumenta por las infecciones respiratorias y en invierno, cuando el aire seco irrita la mucosa nasal y produce su fisuración y la aparición de costras. Se puede producir una hemorragia grave en los niños con trastornos vasculares congénitos,
como la telangiectasia hemorrágica hereditaria, varicosidades, hemangiomas y también en niños con trombopenia, deficiencia de factores de la coagulación, hipertensión, insuficiencia renal o congestión venosa. Los
pólipos nasales o cualquier otra masa intranasal pueden causar epistaxis,
Las hemorragias nasales recidivantes y con frecuencia graves pueden ser el signo de presentación de los angiofibromas nasales juveniles, que afectan a varones adolescentes. Parece que la incidencia de hemorragia originada en el plexo de Kiesselbach disminuye en la adolescencia.

Manifestaciones clínicas. La epistaxis se suele producir sin previo aviso y la sangre fluye lentamente, pero sin obstáculos, por una narina y, en ocasiones, por las dos. En los niños con lesiones nasales se puede producir una hemorragia tras un ejercicio físico. Cuando el sangrado se produce de noche, el niño puede tragarse la sangre y la hemorragia sólo se percibirá cuando el niño vomita o tiene una deposición con sangre. La epistaxis posterior puede manifestarse como una hemorragia nasal anterior, pero si el sangrado es intenso el vómito con sangre puede constituir el primer síntoma.
 


Tratamiento. La mayor parte de las epistaxis se interrumpen de forma espontánea en pocos minutos. Se debe ejercer compresión sobre las narinas y conseguir que el niño permanezca lo más quieto posible, en posición erecta y con la cabeza inclinada hacia adelante para que la sangre no se deslice hacia la garganta. También puede resultar útil aplicar compresas frías sobre la nariz. Si estas medidas no consiguen interrumpir la hemorragia, se puede aplicar una solución tópica de oximetazolina o Neo-Synephrine (0,25-1%). Si persiste la hemorragia, puede ser necesario introducir gasas en la parte anterior de la nariz; cuando la hemorragia  es posterior, habrá que introducirlas tanto en la parte anterior como en la posterior. Una vez controlada la hemorragia e identificado el punto sangrante, su cauterización con nitrato de plata puede prevenir problemas posteriores. Como el cartilago del tabique se nutre a través del mucopericondrío que lo reviste, sólo se deberá cauterizar un lado del tabique cada vez para evitar el riesgo de perforación del tabique. En invierno o en ambientes secos, la aplicación en el tabique de vaselina o de gotas de salino, o el uso de un humidificador ayuda a prevenir el sangrado.

En los niños con epistaxis graves o recurrentes se pueden necesitar transfusiones y está indicada la valoración por parte de un otorrinolaringólogo, igual que en el caso de hemorragias bilaterales o que no se originan en el plexo de Kiesselbach. En los casos de epistaxis graves de repetición puede ser necesaria una valoración hematológica (para descartar coagulopatía o anemia) y también una endoscopia nasal y pruebas radiológicas antes de llegar a un diagnóstico definitivo. En los pacientes con un trastorno hematológico de base se deben reponer los factores de la coagulación deficitarios. La epistaxis profusa asociada con una masa nasal en un varón próximo a la pubertad puede ser indicativa de un angiofibroma nasofaríngeo juvenil, Este tumor es poco frecuente y, aunque se ha descrito en varones entre los 2 y los 30-40 años de edad, su pico de incidencia se produce en la adolescencia y la preadolescencia.

La Tomografía con contraste y la Resonancia magnética deben serp te de la valoración inicial, aunque en ocasiones también se necesario una arteríografía, una embolízacíón o una cirugía extensa.

También habrá que recurrir a la cirugía en las hemorragias origina en la arteria maxilar interna y en otros vasos que sangran hacia la cavidad nasal posterior.
 

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