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Recopilado por el Dr. Samuel E. Rondón Guerra. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela.

La enterocolitis necrosante (ECN) se ha vuelto una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los recién nacidos durante los últimos 25 años. En la actualidad, por lo general se sabe que es el diagnóstico   preoperatorio más frecuente en lactantes que se van a someter a alguna intervención quirúrgica y que son enviados por las unidades de cuidados intensivos neonatales.  Ya se sabe mucho sobre esta enfermedad importante, y nos referimos a estos aspectos con brevedad.  Se enfocará la atención en la etiología y la patogenia de la ECN, y se insistirá en los aspectos del problema que se relacionan con la prevención de lo que se ha vuelto un flagelo en todos los medios en que se atienden recién nacidos enfermos y de riesgo elevados.

CUADRO CLÍNICO

 De manera característica, los lactantes víctima de ECN nacen antes del término ( por lo general < 34 semanas de gestación ), y con peso adecuado para su edad gestacional.  Han sufrido asfixia al nacer o antes, y se han sometido a reanimación, por lo general enérgica.  Padecen problemas respiratorios, como síndrome de insuficiencia respiratoria, apnea o ambas cosa.  A menudo fue necesario someterlos al respirador.  En todos ellos se encuentran los aspectos acompañantes ordinarios de estos problemas, como acidemia, hipoxemia y choque.  En todos se efectúa cateterismo de arteria umbilical, a veces acompañado por cateterismo de vena umbilical, y reciben alimentos por sondas nasogástrica o transpilórica.  A las 96 horas de edad se encuentran algunas de las anomalías clínicas.  Si no se emplea un respirador, ocurrirá apnea aproximadamente en dos terceras partes de los caso, y si no se coloca una sonda nasogástrica, vomitarán 75% de ellos.  En todos estos casos, los estudios radiográficos del abdomen descubren neumatosis intestinal.

En caso que el paciente sea de término, tal vez tenga poco peso para la edad gestacional y su valor hematocrito pasará de 65%.  En estas circunstancias, el inicio de la enfermedad sobrevendrá en los primeros cinco días de vida y menos de 72 horas después de iniciarse la alimentación.  Los lactantes de términos que crecen apropiadamente y que padecen ECN con frecuencia tienen diarrea al principio de su enfermedad, y es posible que la causa sea viral.

 Algunos pacientes muy pequeños y demasiado enfermos tendrán un intervalo de muchos días entre el nacimiento y el principio de la enfermedad.  Asimismo, la enfermedad puede aparecer después de 96 horas de haberse iniciado la alimentación.

Como regla, la alimentación en estos lactantes se interrumpe durante muchos días, y el esfuerzo para obtener una ingestión calórica completa es menor que en el paciente ordinario.  Por último, algunos lactantes de peso muy bajo nacen sin mayores problemas.  Pueden requerir o no reanimación y sólo tienen dificultades respiratorias leves en el peor de los casos.  Estos problemas al parecer son mínimos ( crisis de apnea acompañadas a menudo de bradicardia ) hasta que aparecen distensión abdominal y las otras manifestaciones de ECN.  Es un hecho que estos lactantes tengan enfermedad de iniciación tardía.

 Al principio de la ECN puede ser explosivo e impresionante, con deterioro rápido y muy alarmante.  Por otra parte, no es raro que el paciente desarrolle distensión abdominal moderada y retención gástrica de leche, incluso de una o dos alimentaciones previas.  La exploración radiográfica revela sólo un número mayor que el normal de asas intestinales llenas de aire.  Si se prosigue con los alimentos ante estas anormalidades, tal vez sobrevenga ECN con todas sus manifestaciones.  Si se interrumpe la alimentación desaparecerá la distensión.  Si después de uno o dos días se administra leche de nuevo, reaparecerán distensión y retención gástricas seguidas por desarrollo rápido de ECN grave o desarrollo gradual del cuadro clínico ordinario a los pocos días siguientes. 

Con el fin de uniformar el manejo clínico de acuerdo con la gravedad Bell creó una clasificación en etapas la que posteriormente ha sido simplificada para hacerla mas fácil de utilizar en definir una conducta terapéutica.

PATOGENIA

 Se sostiene en general que la lesión de la mucosa intestinal es consecuencia de la isquemia producida por la reducción del flujo sanguíneo mesentérico, en particular del intestino delgado, y que la ECN es consecuencia de esta lesión isquémica.  Otros factores que desempeñan una función importante en el desarrollo de esta enfermedad, lo mismo que para fomentar su gravedad y extensión, son la alimentación entérica, la proliferación bacteriana, la disfunción intestinal y la endotoxemia.  

Anomalías Circulatorias.

Con mucha frecuencia, la isquemia intestinal en el feto es consecuencia de disminución del gasto cardíaco por asfixia fetal. Brady y col. encontraron 16 lactantes con ECN ( Brady, P., Gazrite, T., and German, J. C.: Fetal heart rate patterns in infants in whom necrotizing enterocolits develops. Arch. Surg., 115:1050, 1980)  en los que se había vigilado la frecuencia cardiaca fetal antes del parto. De estos 13 eran anormales (80%); 11 tenían patrones que indicaban hipoxemia grave (desaceleraciones variables, desaceleraciones tardías y bradicardia prolongada aisladamente o en combinación), y dos tenían taquicardia.

El recién nacido puede estar afectado de manera semejante después de una crisis de hipoxia o choque, ya que durante estos periodos es probable que el gasto cardíaco se dirija principalmente hacia los órganos vitales (corazón y cerebro), con lo que se privará a los intestinos y otros órganos somáticos esplácnicos de riego sanguíneo suficiente. Este fenómeno fisiológico (reflejo de buceo de los mamíferos acuáticos) protege al mamífero contra la asfixia durante la inmersión prolongada en agua. Existen pruebas de este reflejo en el hombre, pero no está desarrollado lo suficiente en el recién nacido como para impedir lesión local o diseminada durante los periodos prolongados de asfixia. Por  ejemplo Lloyd encontró que 80% de los neonatos que sufrían  perforación gastrointestinal habían tenido complicaciones perinatales mayores que desencadenaron un reflejo de buceo y les produjeron lesión intestinal isquemica. Otras causas de isquemia son vasopesmasmo y fenómenos tromboembólicos.

Durante la vida posnatal, la isquemia intestinal puede ser resultado de gasto cardiaco bajo a causa de apnea ( Santulli, T. V., Schullinger. J. N., Heird, W. C., et al.: Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases. Pediatrics, 55:376, 1975.), insuficiencia cardiaca, arritmia, infarto del miocardio, quemaduras graves y operaciones quirúrgicas extensas. En los lactantes, suelen desaparecer los ruidos intestinales poco después de ocurrir apnea y bradicardias prolongadas. En ocasiones se ha observado ausencia de actividad peristáltica simultáneamente con la aparición de cianosis, palidez, moteado de la piel, taquipnea,  disnea y distensión abdominal, 20 a 30 minutos después de la alimentación entérica de lactantes pequeños nacidos antes del término. Estos signos clínicos pueden representar una reacción neurovascular a la alimentación. Debe desviarse líquido del compartimiento vascular a la luz intestinal para volver los alimentos isosmolares. Por tanto, el volumen sanguíneo circulante tenderá a reducirse a causa de la acumulación de líquido en el "tercer espacio". Esto podría producir reducción suficiente del flujo sanguíneo para que ocurriera choque y se redujera la perfusión mesentérica. Tal vez participe el mismo mecanismo en los casos de conducto arterioso permeable, coagulación intravascular diseminada, hipovolemia importante en lactantes con enfermedad de la membrana hialina. Si se alimentan antes que el volumen sanguíneo se ajuste a lo normal, habría peligro de insuficiencia circulatoria con reducción del flujo sanguíneo mesentérico y choque.

Las transfusiones rápidas de recambio pueden dar por resultado hipotensión importante. Después de administrar estas transfusiones sobreviene isquemia suficiente para producir lesión de la mucosa, y se ha observado este fenómeno en casos de conducto arterioso permeable, coagulación intravascular diseminada, hiperviscosidad, hipotermia y otras alteraciones que producen obstrucción del flujo sanguíneo o choque.

No se observa neumatosis intestinal, considerada el signo mas importante de ECN en recién nacidos que no han recibido alimentación entérica.

Aún así, Krouskop describió ocho neonatos con peso bajo al nacer que tenían ECN caracterizada por infarto grave de la mucosa; 50% de estos casos  tenían necrosis transmural y perforación. Probablemente el choque y el flujo sanguíneo mesentérico muy reducido expliquen la necrosis intestinal extrema en estos casos. Los trastornos circulatorios son un aspecto  principal de la patogenia de la ECN, y en unos cuantos casos seleccionados quizá sean los únicos factores.

Disfunción intestinal.

Después de la lesión de la mucosa intestinal sobrevienen peristaltismo anormal y alteración del funcionamiento intestinal, lo que puede dar por resultado obstrucción intestinal funcional en recién nacidos que a menudo nacen antes del término, y los cuales por lo general han sufrido sufrimiento fetal crónica y experimentan asfixia y choque en la sala de partos, y a menudo muestran síndrome de insuficiencia respiratoria. La obstrucción funcional se manifiesta como evacuación retrasada de meconio, vómitos teñidos con bilis y distensión abdominal. Esto es distinto, desde los puntos de vista etiológico y cuantitativo, a la obstrucción funcional que se observa a menudo en lactantes muy pequeños nacidos antes del término, la cual es causada por reducción y alteración de la motilidad intestinal secundaria a falta de control neuromuscular maduro e incapacidad para producir motilina suficiente para estimular un peristaltismo eficaz.

Alimentación.

El método de la alimentación y la constitución  de la dieta influyen de manera considerable en el control de la flora fecal. la presencia de una sonda de alimentación puede alterar la motilidad intestinal, y tal vez sea la causa del número elevado de bacterias y de los cambios en el tipo de flora que se observan 24 horas después de su introducción. Los recién nacidos preterminos no digieren bien las grasas, la caseina de la leche de vaca se digiere de manera incompleta y deja una gran cantidad de proteínas en forma de requesón; se sabe que los lactantes que han padecido hipoxia experimentan malabsorción de carbohidratos. Si se toman en conjunto estas pecularidades digestivas, se descubre un ambiente nutritivo que favorece la proliferación excesiva de bacterias intestinales en recién nacidos con riesgo de ECN. Además favorece el crecimiento de especies invasoras que producen toxinas potentes. Este problema disminuye en cierto grado cuando se administra leche materna. De todas formas la alimentación del recién nacido da por resultado  grandes incrementos del número de bacterias  en el excremento. La ingestión en exceso puede distender demasiado los intestinos y alterar el peristaltismo. La disfunción intestinal resultante favorece la proliferación  bacteriana a todo el aparato digestivo. En particular se desarrollaran clostridios en la parte alcalina del intestino delgado proximal.

Actualmente está bien comprobado que la ECN manifestada por neumatosis intestinal requiere alimentación previa. en la mayoría de los casos se desarrollan signos de enfermedad en plazo de 72 horas después de iniciarse la nutrición  entérica. Se ha demostrado que tiende a producirse ECN de iniciación temprana en los recién nacidos de mayor tamaño, los cuales se alimentan en etapa inicial y no suelen tener problemas continuos  manifiestos. A la inversa los recién nacidos muy pequeños nacidos antes del término y cuya alimentación se retrasa por enfermedades prolongadas desde el nacimiento, están propensos a padecer la forma menos graves de ECN.

Incluso si es leve, la lesión isquémica de la mucosa podría progresar hasta ECN si se alimentara a los lactantes antes que hubieran curado sus lesiones intestinales. El número de bacterias aumenta con rapidez después de la alimentación, y las proteínas dietéticas estimulan la secreción pancreática de tripsina. Estos efectos de la alimentación son una desgracia, pues como consecuencia de la lesión de la mucosa, esta disminuida la producción de mucina y por tanto se ha perdido la cubierta protectora que brinda esta proteína, lo que hace a la mucosa vulnerable a la lesión por bacterias y enzimas digestivas proteolíticas.

Microflora intestinal.

El tipo de alimentación, el volumen de ingestión y  estado del sistema intestinal del paciente influyen en la cantidad de bacterias intestinales, clases de microorganismos que predominaran y sitio de proliferación. Además, se ha observado que la microflora de las salas de cunas es distinta en momentos diferentes.  Esto influye de manera importante en el carácter de colonización bacteriana  intestinal  de los pacientes que se hallan en esos momentos en la sala de cunas. De estos factores depende, en conjunto, el riesgo de desarrollo de ECN lo mismo que la gravedad de la enfermedad en los recién nacidos que la contraigan.

Endotoxina

La lesión de la mucosa intestinal permite que las proteínas y las toxinas bacterianas pasen con facilidad a la circulación portal. Las grandes cantidades de endotoxina producidas por bacterias gramnegativas que se liberan de esta manera pueden lesionar los hepatocitos y las células reticuloendoteliales (de Kupffer). Si se alterara demasiado la producción de estas últimas células, la endotoxina entraría en la circulación general y produciría choque. Por otra parte, si se hubiera lesionado el hígado a causa de asfixia perinatal e isquemia fetal, y hubiera colonización bacteriana gramnegativa en el intestino, se fomentaría el paso de endotoxina desde el tubo intestinal lesionado. Esto incrementaría cualquier insuficiencia circulatoria ulterior e intensificaría el choque.

En un estudio reciente se han valorado los efectos de la nutrición parenteral y entérica sobre las funciones hepática e intestinal en 13 recién nacidos que pesaron menos de 1500 gr. Se efectuaron dos veces a la semana estudios de la función hepática, como las concentraciones séricas de la fostasa alcalina, transaminasas glutámico oxaloacética y la transaminasa glutámico pirúvica y las bilirrubinas total y fraccionada, desde el momento en que se inició la nutrición parenteral hasta que la alimentación se administró totalmente por vía entérica. al mismo tiempo, se determinó la concentración sérica de alfa fetoproteína (AFP), que se consideró la prueba mas sensible de la función hepática en el humano recién nacido. Se calculó el número de bacterias y la cantidad de endotoxina por gramos de heces húmedas, y la endotoxina se determinó por medio de la prueba del lisado de de amebocitos del límulo.

Entre los lactantes normales suele disminuir la concentración de AFP a un ritmo equivalente a su semidesintegración biológica de tres a cinco días (Ainbender, E., Brown, E. G., Kierney, C., et al.: Clinical aplicationsm of alpha-fetoprotein determinations. In Crandall, B. F., and Brazier, M. A., (eds): Prevention of Neural Tube Defects. New York, Academic Press, 1978) . Los recién nacidos que han padecido asfixia o experimentan enfermedad de la membrana hialina suelen manifestar pruebas de disminución lenta e irregular que indican función hepática anormal. De los 13 niños que se valoraron, en 11 se observó incremento de la AFP sérica tres a cinco días después de iniciar la alimentación entérica. También durante este tiempo, en las heces se  incrementaron en forma notoria las bacterias gramnegativas, y por tanto la producción de endotoxina.

La concentración de bilirrubina directa del suero se elevó con frecuencia y a menudo se encontró pigmentos biliares en la orina, lo que indicó colestasis. El escape de endotoxina desde el intestino tal vez produzca lesión hepática, que se refleja en la elevación en la elevación de AFP y colestasis. Esta hipótesis se apoya en el aumento de AFP en la rata fetal después de inyectar endotoxina en la cavidad amniotica, y en la aparición de colestasis después de la perfusión del hígado aislado de rata con endotoxina.

Scheifele y col. (Scheifele, D. W., and Melton, P. W.:Endotoxemia in neonates with necrotizing enterocolitis. Clin Res., 29:127A, 1981) , han demostrado actividad plasmática del tipo de endotoxina (ATE) en 10 de 15 recién nacidos durante la iniciación de la ECN. Seis tenían cuentas plaquetarias menores de 100.000 x ml y ATE perceptible. Ninguno de estos pacientes desarrolló ECN, y sus cuentas de plaquetas pasaron de 100.000 x ml. Además no ocurrieron otras manifestaciones generales de endotoxemia. aunque se midió la ATE, los datos sugieren que la endotoxina no entra en la circulación general.

Puesto que se retrasó la alimentación de los recién nacidos sujetos a tensión durante 7 a 14 días y luego se empezó con volúmenes pequeños, la mucosa intestinal probablemente haya curado y exista poca oportunidad de disfunción intestinal. Por tanto, no debe ocurrir fácilmente endotoxemia general. Sin embargo, entre el momento de la alimentación, quizás escape endotoxina suficiente desde el intestino para producir  toxicidad hepática. Estas observaciones ponen en relieve la importancia de la función hepática además de la dieta, la flora bacteriana y el funcionamiento del intestino en el esquema que creemos representa mejor los factores importantes en la patogenia de la ECN.

Bacterias anaerobias

Se han producido varios brotes de ECN neonatal durante los que se aislaron cepas de Clostridium y Bacteroides fragilis de los pacientes. Estos microorganismos colonizan el intestino de muchos recién nacidos en plazo de dos semanas  después de iniciarse la alimentación. La mucosa intestinal isquémica, deficiente de oxigeno y lesionada, es el ambiente perfecto para la proliferación de estos microorganismos anaerobios.

Los recién nacidos sobrealimentados suelen experimentar distensión abdominal y estasis del contenido intestinal. Estos aspectos producen un ambiente adecuado para el  desarrollo de cepas de Clostridium, en especial el  perfringens, microorganismo invasor que produce una toxina necrosante. Se encontró que un paciente de este tipo que  desarrolló ECN tenía C. perfringens en el líquido peritoneal. (Hellwege, H.: Necrotising enterocolitis. Lancet, l:802, 1977).

En animales libres de gérmenes se produjo neumatosis intestinal por inyección de cultivo puro de C. perfringens en la pared del intestino (7.9 x 104 microorganismos viables) (Yale , C. E., Balish, E., Wu, J. P.: The bacterial etiology of pneumatosis cystoides intestinales. Arc. Surg. 89:109, 1974.). al parecer, el transtorno patológico se relacionó con el número de bacterias inyectadas, y sobrevino después de traumatismo mínimo del intestino. Puede formarse un número suficiente de C. perfringens para que ocurra neumatosis intestinal si hay un substrato nutricional suficiente en un intestino disfuncional lesionado. A este respecto, no han tenido éxito los intentos para producir neumatosis mediante monocontaminación de ratas libres de gérmenes con cultivos puros de cualquiera de las bacterias intestinales aerobias comunes. Posiblemente la neumatosis intestinal acompañante de la ECN  en lactantes humanos también se produzca por bacterias anaerobias, mas que por los microorganismos aerobios ordinarios que supuestamente son la causa.

Es difícil cultivar microorganismos anaerobios, por sus requerimientos tan exigentes. Por tanto, quizá pasen inadvertidas muchas infecciones anaerobias. Es muy probable que los microorganismos anaerobios desempeñen una función central en la patogenia de la ECN. el C. perfringens y el C. butyricum y otros micrororganismos, lo mismo que Bacteroides fragilis, producen neuraminidasa. Durante la infección con estos microorganismos, o en caso de la lesión de la mucosa intestinal, la enzima podría escapar hacia la circulación portal y la general. Allí puede desdoblar al ácido N-acetilneuramínico de las membranas plasmaticas de los eritrocitosy otras células, con las que las dejara expuestas al antigeno de Thomsen (antigeno T) (Thomsen. O.: Ein vermehrungsfahiges Agens als Veranderer des isoagglutinatorischen Verhaltens der roten Blukorperchen eine bisher  unekannte Quelle der Fehlbestimmung. Ztschr. f. Inmunitats forsch. u, exper. Therap., 52:85, 1927.). Se puede descubrir la presencia de este antigeno por medio de una prueba serológica rápida, sensible y reproducibe, (Bird. G. W. G.: Anti-T in peanuts. Vox Sang., 9:748, 1964) Aunque otros microorganismos además de las cepas  de Clostridium y Bacteroides fragilis, produzcan neuraminidasa, las bacterias aerobias que se aíslan a menudo en caso de ECN no parecen producir neuraminidasa extracelular en cantidades suficientes para descubrirlos con facilidad.

Los nativos de Nueva Guinea que ingieren carne de cerdo infestada por C, perfringens desarrollan una enfermedad intestinal necrosante semejante a la ECN del neonato.  (Muriel.  T., and Roth, L.: Necrotizing jejunitis: A newly discovered disease in the highlands of New Guinea. Med J. Aust., 1:61, 1963). Ma aún , según diversos experimentos en animals, parece que las cepas  de Clostridium son los únicos gérmenes causantes de la neumatosis intestinal (Yale. C. E., Wu, J. P.: The bacterial etiology of pneumatosis cystoiides intestinales. Arch. Surg., 109:189, 1974.). sin embargo no hay pruebas  por el momento de que este miocroorganismo actue sobre la célula musosa intestinal del recién nacido humano y solo sirva para fomentar lo efectos de otras toxinas bacterianas, como se ha observado con la neuraminidasa y las enterotoxinas de Vibrio Cholera (Strak, J., Ronnenberger, H. J., and Wiegandt. H.: Neuraminidase, a virulencia factor in Vibrio Cholerae infection. Behring Institute Mitt., 55:145, 1974).  De esta manera, podrían producir enfermedad intestinal y posteriormente general.  

Resumen.

 La hipovolemia, la cardiopatia, el cateterismo  de vasos umbilicales y la exanguinotransfusión son algunos de los factores perinatales  que producen anomalías circulatorias suficientes para que sobrevengan isquemia y lesión de la mucosa intestinal, que a su vez culminan en ECN. Si la enfermedad es muy grave, también puede estar lesionado el hígado. Como la mayor parte de los lactantes que desarrollan ECN nacen antes del término, existe la probabilidades reducción de la motilidad intestinal y de peristaltismo anormal que culmina en obstrucción intestinal adecuada, proliferarán las bacterias aerobias gramnegativas y anaerobias productoras de toxinas). Estos microorganismos pueden producir lesión ulterior de la mucosa, neumatosis intestinal, necrosis del intestino y ECN. Se fugará una gran cantidad de endotoxina  de las bacterias gramnegativas  hacia la circulación desde los intestinos, y si el hígado no puede contenerlas, escaparán hacia la circulación general y producirán endotoxemia. Por último  serán probables el Shock y la muerte.

Tratamiento médico.

El manejo inicial del niño con enterocolitis necrosante sin neumoperitoneo está estandarizado. No se le administra alimentación enteral, el estómago se le descomprime con un tubo de aspiración gástrica y se le inicia la administración de antibióticos intravenosos, los cuales deben cubrir microorganismos gramnegativos y grampositivos pero la cobertura de gérmenes anaeróbicos es menos necesaria. La infección micótica es frecuente después del tratamiento quirúrgico de la enterocolitis necrosante y se recomienda uso de nistatina vía oral después de la intervención.

Debe iniciarse cuando aparezcan los signos que sugieran ECN, en particular retención gástrica y distensión abdominal, independientemente de las pruebas radiográficas ausentes o equívocas. El dato adicional de sangre macroscópica en el excremento o las pruebas químicas que la demuestren brinda apoyo al diagnostico temprano de la ECN.

En los lactantes en quienes se sospecha desarrollo de ECN se interrumpe por lo tanto la alimentación y se introduce una sonda nasogastrica, si no hay una ya colocada. A través de ésta se vacía el estómago y se aplica aspiración continua suave.

Se administra infusión intravenosa de líquidos y electrolitos.

Uno o dos días después se inicia la nutrición parenteral.

No se administran alimentos durante 7 a 14 días, de preferencia en este último periodo, una vez que halla desaparecido la crisis aguda.

 Administración parenteral de antibióticos eficaces contra los microorganismos intestinales  gramnegativos, entre ellos la Klebsiella pneumoniae.

El mejor método para determinar que niños necesitan cirugía consiste en exámenes físicos repetidos por el mismo examinador, en radiografías de abdomen en decúbito dorsal y decúbito lateral izquierdo cada 4 a 6 oras para la detección de neumoperitoneo, en el monitoreo cuidadoso del estado respiratorio y el equilibrio ácido-basico y en el monitoreo de los recuentos de leucocitos y plaquetas para signos de sepsis. Por lo tanto la indicación para la cirugía incluyen el neumoperitoneo, acidosis metabólica persistente (es decir pH menor de 7.2), estado pulmonar que empeora rápidamente y neutropenia y trombocitopenia que no remiten. Dado que mucho de los pacientes con gas venoso hepatoportal llegan a la cirugía se ha preferido operar a estos bebés si no mejoran rápidamente con tratamiento médico. La experiencia demuestra que la mortalidad es mayor en los pacientes que sufrieron perforación antes de la cirugía y, por lo tanto, se dice que es mejor operar antes de que ocurra la perforación.    

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