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Es una enfermedad infecciosa aguda evitable, causada por Corynebacterium diphtheriae; el microorganismo produce una exotoxina que origina los fenómenos anatomopatológicos. Se caracteriza clínicamente por faringitis y una membrana que puede cubrir amígdalas, faringe y laringe. Ocasionalmente tiene secuelas como miocarditis y neuritis.

En zonas desarrolladas del mundo la difteria actualmente es tan rara que se piensa que tiene poca importancia y, por lo tanto, casi no se tiene presente en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en diversos países en desarrollo todavía es frecuente, y es posible la importación de casos, dada la velocidad de los aviones de chorro.

HISTORIA

La existencia de la difteria como entidad nosológica probablemente date del siglo II. Fue en 1826 cuando Bretonneau describió exactamente las manifestaciones clínicas y le dio su nombre, la diphthérite. Este autor diferenció la angina de la escarlatina de la difteria, e identificó el crup membranoso como una forma de la última enfermedad. En 1923 se efectuaron muchos adelantos que culminaron en la producción de una vacuna innocua y eficaz con la cual se pudo dominar la enfermedad.

El bacilo diftérico fue descubierto por Klebs en 1883, y aislado en cultivo puro por Loeffler; fue llamado bacilo de Klebs-Loeffler, y en 1884 se comprobó su relación etiológica con la enfermedad.

La característica más importante de] bacilo diftérico es la facultad de producir una exotoxina, in vivo e in vitro. A esta toxina se deben muchas de las manifestaciones clínicas graves de la enfermedad; es muy inestable y se destruye fácilmente por el calor (75 ºC durante 10 minutos), la luz y el tiempo. Las diversas cepas de bacilo diftérico difieren mucho en su facultad de producir toxinas; las familias gravis e intermedius son uniformemente virulentas; las cepas mitis pueden ser virulentas. Se ha comprobado que la facultad de una cepa determinada para producir toxina está vinculada con la presencia de un mutante especifico del bacteriófago. En 1951, Freeman logró la producción de bacterias toxígenas por medio del tratamiento de cepas avirulentas de Corynebacterium diphtheriae con bacteríófago específico.
 

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
 

Los bacilos diftéricos virulentos se alojan en la nasofaringe de una persona susceptible; se reproducen en las secreciones y en los desechos epiteliales, y elaboran una toxina que es absorbida por la membrana mucosa. El efecto tóxico sobre las células es la necrosis tisular, que favorece la reproducción ulterior del microorganismo y la producción de toxina adicional; así, se crea un círculo vicioso; al extenderse este proceso, la destrucción de tejidos ocurre en forma creciente, en circunferencia y profundidad.

Además de la necrosis, la toxina suscita reacción inflamatoria y exudativa; las células epiteliales necrosadas, los leucocitos, los glóbulos rojos, la substancia fibrinosa, los bacilos diftéricos y otras bacterias que habitan la nasofaringe, se combinan para formar la membrana característica. Las células epiteliales superficiales de la mucosa forman parte integrante de la membrana y a ello se debe que sea adherente; cuando se arranca, se provoca hemorragia y después se forma una nueva membrana, la cual experimenta necrosis durante el periodo de restablecimiento.

La toxina producida a nivel de la membrana es distribuida por la corriente sanguínea a todos los tejidos del cuerpo. El tamaño de la membrana suele traducir la cantidad de toxina elaborada; cuanto más grande la membrana tanto mas toxina puede absorberse. La toxina diftérica  puede dañar o perjudicar cualquier parte del organismo, pero tiene mas afinidad para el tejido miocárdico y el tejido nervioso. Una vez fijada a las células , no puede ser neturalizada, la antitoxina solo neutraliza la toxina circulante
 

Imagen tomada de www.zonamedica.com.ar

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La difteria se presenta después de un breve periodo medio de incubación de dos a cuatro días, con límites de uno a seis días. Por razones clínicas, conviene clasificar la enfermedad según la localización anatómica de la membrana en los siguientes tipos: 1) nasal, 2) amigdalar (faucial), 3) faríngea, 4) laríngea o laringotraqueal y 5) tipos extrarrespiratorios, entre los que se cuentan lesiones de piel, de conjuntivas y de genitales. Claro está que pueden hallarse atacados varios sitios simultáneamente; no es raro observar diversas combinaciones de difteria nasal, amigdalar, faríngea y laríngea en el mismo paciente.

Difteria nasal

El comienzo de la difteria nasal no puede distinguirse del principio del resfriado común. Se caracteriza por secreción nasal y falta de síntomas generales; si hay hipertermia, suele ser de tipo febrícula; la secreción nasal, al principio serosa, después se hace serosanguinolenta; en algunos casos hay epistaxis patente; la secreción, que puede ser unilateral o bilateral, se torna mucopurulenta y suele causar excoriación de orificios nasales y labio superior, lesión de aspecto impetiginoso.

La secreción serosanguinolenta y mucopurulenta suele ocultar la presencia de la membrana blanca en el tabique nasal; la escasa absorción de toxina en la nariz explica la poca gravedad del padecimiento y la parquedad de los síntomas generales.

El curso de la infección puede detenerse rápidamente por la administración de antitoxina; si la infección no se diagnostica y trata, la secreción nasal puede persistir días o semanas; esta fuente de abundantes bacilos diftéricos es una amenaza para todos los individuos susceptibles expuestos a ella.

Difteria amigdalar y faríngea

Suele comenzar insidiosamente con malestar, anorexia, mal de garganta y febrícula; en plazo de 24 horas aparece en las fauces una zona de exudado o membrana; la extensión de la membrana completamente formada es variable, desde una pequeña zona en una amígdala hasta la invasión extensa de ambas amígdalas, úvula, paladar blando y pared faríngea (lámina l); es lisa, adherente y de color blanco o gris; en presencia de hemorragia, puede tomar color negro; si se arranca, aparece hemorragia.

La difteria amigdalofaríngea se caracteriza por adenitis y periadenitis cervicales más o menos intensas; en los casos graves, la tumefacción notable produce el llamado aspecto de "cuello de toro".

El curso de la enfermedad depende en gran parte de la gravedad de la toxemia. La temperatura permanece normal o poco elevada, pero el pulso es desproporcionadamente rápido. En los casos benignos, la membrana se desprende entre el séptimo y décimo días, y el paciente se restablece sin incidentes. La infección muy grave se caracteriza por toxemia creciente, manifestada por postración grave, palidez notable, pulso filiforme rápido, estupor, coma y muerte al cabo de seis a 10 días. En los casos de gravedad moderada, la convalecencia es lenta y frecuentemente se complica de miocarditis y neuritis (véase Complicaciones).

Difteria laríngea

Suele ser extensión de la infección faríngea; sin eníbargo, puede ser la única manifestación de la enfermedad. El cuadro clínico no puede diferenciarse de otros tipos de crup infeccioso o de laringitis obstructiva aguda (pág. 228). La enfermedad se anuncia por fiebre, ronquera y tos que recuerda el ladrido. La obstrucción creciente de vías aéreas por la membrana se manifiesta en estridor inspiratorio, seguido de retracción suprasternal, supraclavicular y subcostal.

El curso de la enfermedad varía con la gravedad de la infección y la intensidad de la obstrucción. En los casos benignos o cuando se ha administrado antitoxina, las vías aéreas permanecen permeables y la membrana se expectora entre el sexto y el décimo días; en los casos muy graves hay obstrucción creciente seguida de anoxemia progresiva, que se manifiesta por intranquilidad, cianosis, postración intensa, coma y muerte. En un caso benigno puede ocurrir súbitamente obstrucción aguda y mortal cuando un pedazo desprendido de la membrana bloquea las vías aéreas.

En algunos casos graves de infección laríngea, la membrana se extiende a todo el árbol traqueobronquial; frecuentemente se ha observado en la autopsia un molde a modo de árbol de todas las vías aéreas.

El cuadro clínico de la difteria laríngea es regido principalmente por las consecuencias de la obstrucción mecánica de vías aéreas, causada por la membrana, la congestión y el edema. En la invasión laríngea primaria las manifestaciones de toxemía son mínimas, pues la toxina se absorbe poco por la mucosa de laringe. Sin embargo, en la mayor parte de casos la invasión laríngea se asocia invariablemente con difteria amigdalina y faríngea; en consecuencia, puede asegurarse que las manifestaciones clínicas son de obstrucción y toxemia grave.

Tipos raros de difteria.

La difteria ocasionalmente es extrarrespiratoria; se conocen casos de infección cutánea, conjuntiva], vulvovaginal y de] oído. La lesión cutánea característica es una úlcera de bordes claramente definidos y base membranosa. La lesión conjuntival ataca principalmente la conjuntiva palpebral, que está enrojecida, edematosa y membranosa. La infección del conducto auditivo externo se manifiesta por secreción purulenta persistente. Las lesiones vulvovaginales suelen ser ulcerosas y confluentes.

Tratamiento.

 La antitoxina específica es la piedra angular del tratamiento y se debe administrar en base al diagnóstico clínico, ya que neutraliza sólo a la toxina libre. Su eficacia disminuye según pasa el tiempo desde el inicio de los síntomas mucocutáneos. La antitoxina diftérica equina en Estados Unidos sólo está disponible en el CDC.  La antitoxina se administra en una sola dosis empírica de 20.000-120.000 U según el grado de toxicidad, localización y tamaño de la membrana, y la duración de la enfermedad. Es probable que no tenga ningún valor en el tratamiento de las lesiones cutáneas, pero aun así su uso es prudente ya que se pueden producir secuelas tóxicas. Los preparados comerciales de inmunoglobulina intravenosa contienen títulos bajos de anticuerpos contra la toxina diftérica; su empleo en el tratamiento de la difteria no está aprobado. Tampoco se recomienda la antitoxina en los portadores asintomáticos.

El tratamiento antibiótico se indica para interrumpir la producción de toxina, tratar la infección localizada y prevenir la transmisión del organismo a las personas cercanas. C. diphtheriae suele ser sensible a varios fármacos in vitro, como las penicilinas, la eritromicina, la clindamicina, la rifampicina y la tetraciclina. Es frecuente encontrar resistencia a la eritromicina en aquellas poblaciones en las que se ha empleado mucho ese antibiótico. Tan sólo se recomienda el uso de penicilina o erítromicina; la eritromicina muestra un margen superior a la penicilina en la erradicación del estado de portador nasofaríngeo. Un tratamiento adecuado es la eritromicina (40-50 mg/kg/24 horas dividido en tomas cada 6 horas por vía oral o ¡.v.; máximo: 2g/24 horas), la penicilina G cristalina acuosa (100.000-150.000 Ulkg/24 horas dividida en tomas cada, 5 horas ¡.v. o ¡.m.), o la penicilina procaína (25.000-50.000 U/kg/24 horas dividida en tomas cada 12 horas ¡.m.). El tratamiento antibiótico no sustituye a la terapia con antitoxina. En conjunto el tratamiento dura 14 días, aunque algunos pacientes con difteria cutánea han sido tratada durante 7-10 días. La eliminación del organismo se debe documentar con dos cultivos sucesivos, como mínimo, de la nariz y de la faringe ( de la piel), obtenidos con un intervalo de 24 horas tras completar el e ciclo de tratamiento. Se repite la terapia con eritromicina si el cultivo resulta positivo.

Los pacientes con difteria faríngea se sitúan en aislamiento respiratorio y los pacientes con difteria cutánea en aislamiento cutáneo, hastaq que los cultivos posteriores al tratamiento sean negativos. Las heridas cutáneas se limpian en profundidad con agua y jabón. El reposo cama es esencial durante la fase aguda, por lo general durante 2 semanas o más, hasta que pase el riesgo de lesión cardiaca sintomática. l vuelta a la actividad física vendrá guiada por el grado de toxicidad y afectación cardiaca.


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