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Las dermatitis de contacto son un grupo de procesos inflamatorios cutáneos, no infecciosos, de causa exógena, causado por substancias capaces de producir irritación (efecto tóxico) o alergia (hipersensibilidad celular tipo IV) cuando entran en contacto con la piel. Algunas substancias requieren la presencia de radiación ultravioleta para ejercer su efecto nocivo; si la substancia es un irritante, induce una reacción fototóxica. Si la substancia es un sensibilizante, se le llama fotoalergeno y da lugar a una reacción fotoalérgica. En este capítulo describiremos la dermatitis de contacto alérgica y la dermatitis irritativa sin la participación de la radiación ultravioleta.

Un irritante es una substancia química capaz de inducir un efecto directo sobre la piel, nocivo, tóxico, no inmunológico, si entra en contacto con ella a suficiente concentración y por suficiente tiempo. Este efecto nocivo se puede manifestar clínicamente como un eczema agudo o crónico. No es necesario un proceso de sensibilización previa.

Un alergeno induce mecanismo inmunológico que conduce a la sensibilización del individuo; es decir, es necesario haber estado en contacto con la substancia o producto previamente, a veces en forma inadvertida. Su presentación clínica más frecuente es el eczema, pero muy rara vez lo puede hacer como una erupción liquenoide, como una erupción semejante a eritema multiforme, con depigmentación y como dermatitis de contacto alérgica pigmentada (melanosis de Riehl), entre otras.

Pero entonces, ¿tienen todos los pacientes con eczema, una dermatitis de contacto? No. Hay causa no exógena, es decir endógena, de eczema y ejemplos frecuentes en la práctica diaria son las dermatitis atópica, seborreica, gravitacional, y la dermatosis plantar juvenil, entre otras. En este orden de ideas podemos agrupar el eczema, desde un punto de vista práctico, en eczema de contacto (irritativo y alérgico), eczema endógeno y eczema no clasificable. En la literatura estos dos términos se utilizan en forma intercambiable, sin embargo en este capítulo, utilizaremos de ahora en adelante el término dermatitis.

 

 

TABLA 1

IRRITANTES COMUNES

  • Agua y sus aditivos (sales de calcio, magnesio y hierro).

  • Limpiadores de piel (jabones, detergentes, limpiadores en seco).

  • Agentes limpiadores industriales (detergentes, aceites sulfonados).

  • Álcalis (jabón, soda amonia, hidróxidos de potasio y sodio, cemento, caliza).

  • Ácidos fuertes (sulfúrico, clorhídrico, nítrico, crómico, hidrofluórico).

  • Ácidos débiles (acético, oxálico y salicílico).

  • Aceites de cortes y sus aditivos (agua, emulsificantes, antioxidantes, anticorrosivos, preservativos, tinturas y fragancias).

  • Aceites lubricantes.

  • Solventes orgánicos.

  • Agentes oxidantes.

  • Agentes reductores.

  • Plantas y productos animales.

 

 

TABLA 2

ALERGENOS COMUNES

  • Metales (níquel, cobalto, cromo).

  • Pegantes (colofonia, resina-BPF, resina epoxy).

  • Plantas (primina, sesquiterpen lactonas).

  • Tinturas (parafenilenediamina).

  • Medicamentos (neomicina, benzocaína, corticoides tópico, clioquinol, lanolina).

  • Preservativos (formaldehído, parabenos, quaternium 15, isotizolinonas). 

  • Cauchos (thiurams, mercaptobentoziazoles, IPPD).

  • Fragancias (mezcla de fragancias, bálsamo de Perú, colofina).

 

La dermatitis de contacto es frecuente, pero, no se conoce con exactitud su incidencia y prevalencia. Las diversas frecuencias informadas en la literatura se pueden deber a la falta de estandarización de edad y sexo, a diferentes criterios en la selección de pacientes, a diferencias en la lectura de pruebas epicutáneas y a diferentes patrones de exposición a alergenos e irritantes en varias regiones geográficas. Se acepta sin embargo, que la dermatitis de contacto irritativa es más frecuente (80%) que la alérgica (20%). De todas maneras, la incidencia y prevalencia están directamente relacionadas con el interés que tenga el médico en buscarlas.

 

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA  

 

Factores relacionados con el agente químico, el hospedero, la exposición y el ambiente, van a influenciar la respuesta de contacto, tanto para irritantes como para alergenos. Recordemos que en la dermatitis de contacto alérgica se requiere una fase de sensibilización previa y luego una fase de elicitación, mientras que en la dermatitis de contacto irritativa hay un daño directo al queratinocito.

Los irritantes son substancias químicas que tienen pH extremos, con la capacidad de retirar la capa lipídica superficial de la piel, o de alterar la estructura de las membranas celulares, y de modificar funciones celulares. Con el daño de la membrana celular se activan los fosfolípidos, se libera ácido araquidónico y se sintetizan prostaglandinas y leucotrienos; esto induce la liberación de citoquinas, por ej. IL-1, que junto con los eicosanoides activan las células T. Los eicosanoides, además, son quimioatractantes potentes para linfocitos y neutrófilos, estimulan la liberación de mediadores inflamatorios por parte del mastocito, producen vasodilatación y aumentan la permeabilidad vascular; todo esto se traduce en la aparición de las lesiones clínicas de la dermatitis de contacto irritativa. Esta respuesta inflamatoria es más clara para un irritante moderado; un irritante más potente induce una quemadura química, mientras que un irritante leve, induce una respuesta inflamatoria crónica con un mecanismo fisiopatogénico más complejo y que se sale del objetivo de este libro.       

Los alergenos por otro lado son de bajo peso molecular, liposolubles (para penetrar la capa córnea) y tienen la capacidad de unirse a proteínas celulares o libres, mediante enlaces covalentes. Una vez el hapteno (alergeno inactivo) entra en contacto con la piel, penetra la capa córnea y es incorporado a la célula de Langerhans por pinocitosis; luego, es procesado por enzimas lisosomales y citosólicas y es conjugado con una molécula de HLA-DR, recientemente sintetizada, originando así, un antígeno completo. Este complejo HLA-DR-antígeno, es expresado en la membrana de la célula de Langerhans y transportado a un ganglio linfático regional en donde el antígeno es presentado a un linfocito T específico. Este es activado y por la liberación de citoquinas (IL-1) induce la secreción de IL-2 y la expresión del receptor para IL-2 (IL-2r) en su membrana, causando la proliferación de células T específicas (con memoria) que son diseminadas por todo el organismo, completándose así, la fase de sensibilización. La fase de elicitación, se basa en el mayor número de células T específicas y su mayor capacidad de penetrar tejidos periféricos. Cuando un individuo sensibilizado entra en contacto el alergeno, se inicia un proceso inflamatorio local. Células presentadoras de antígenos y células T específicas, se encuentran localmente conduciendo a la formación y liberación de citoquinas en la piel. La liberación de estos mediadores, muchos con funciones proinflamatorias, atraen más células T, amplificando la liberación local de más mediadores. Esto origina el desarrollo progresivo de una reacción eczematosa que llega a un máximo entre las 18 y 48 horas.

 

CUADRO CLÍNICO   

 

El cuadro clínico de la dermatitis de contacto se caracteriza por su morfología eczematosa y por su distribución. Con frecuencia la distribución de la erupción orienta hacia los posibles alergenos.

 

 

 

 

 

 

Prueba epicutánea positiva a resina butilfenol formaldehido p-terciario

 

 

 

Usualmente, el período de latencia, entre el momento de contacto y la aparición de la dermatitis, es corto (minutos a horas) para irritantes y largo para alergenos (días). La dermatitis es usualmente más intensa en el sitio de contacto pero ya que los alergenos pueden ser transportados a otras localizaciones, la erupción puede ser más generalizada. La dermatitis de contacto alérgica no siempre es bilateral, a pesar de que la exposición sea bilateral (por ejemplo la dermatitis por calzado puede afectar un solo pie y la inducida por guantes puede afectar una sola mano) y no necesariamente tiene la misma intensidad en todas las zonas expuestas. A pesar de creencias comunes, esta dermatitis puede afectar las palmas y las plantas. En las dermatitis de contacto alérgica, se requiere que el individuo haya entrado en contacto, previamente, con el alergeno así que no siempre el agente causal es un producto nuevo.Igualmente no es necesario que el producto se a costoso para que sea alergénico. Si se cambia de marca de producto (ejemplo: un protector solar) y no hay resolución de la dermatitis, no significa que no sea la causa: muchos productos con diferentes nombre comercial contienen los mismos o similares componentes.

 

 

 

Eczema crónico en dorso y superficie lateral de los pies con sensibilización de contacto al pegante del calzado

Placa de eczema en cuello lateral y lóbulo de la oreja en paciente alérgica al niquel

 

Es importante incluir en la anamnesis la historia de alergias endógenas (atopia, principalmente dermatitis atópica) y de contacto (al níquel, cauchos, medicamentos tópicos, plantas, etc). Los deportes y aficiones practicados por el paciente a veces revelan de exposición inesperadas (aun por el paciente mismo). La ocupación del paciente, los irritantes y alergenos a los que está expuesto durante su trabajo, la relación que tiene la erupción con fines de semana y vacaciones, también pueden orientar hacia la posible causa. Para quien no está familiarizado con las dermatitis de contacto estas se pueden confundir fácilmente con otras dermatosis por lo que es útil incluir datos sobre enfermedades cutáneas previas.

 

ENFOQUE DIAGNÓSTICO 

 

Ante un paciente con posible dermatitis de contacto es útil enfocar su estudio con dos ideas en mente:

  • Descartar otras dermatosis.

  • Diferenciar entre dermatitis de contacto alérgica e irritativa.

Las dermatofitosis, particularmente de palmas y plantas, pueden simular una dermatitis de contacto. Exámenes micológicos, directo (KOH) y cultivo, ayudan a diferenciarla. El KOH es fácil y rápido de realizar el servicio de urgencia. La biopsia es un procedimiento fácil y rápido, pero se requiere experiencia en saber de qué lesión, y de qué parte de lesión se debe tomar la muestra y en su interpretación. La biopsia es útil para descartar otras dermatosis pero, no es de utilidad para confirmar el diagnóstico de dermatitis de contacto ni para diferenciar entre alérgica e irritativa.

Para diferenciar entre sensibilización de contacto e irritación hay dos herramientas útiles. una historia clínica detallada y las pruebas epicutáneas, mal llamadas pruebas de porche. La importancia de la historia clínica ya se mencionó. Las pruebas epicutáneas, deben realizarse siguiendo los parámetros recomendados por los grupos de dermatitis de contacto internacionales, reconocidos. Se requiere de cámaras adheridas a un adhesivo hipoalergénico (cámaras de Finn) y los alergenos; estos últimos pueden adquirirse comercialmente envasados en jeringas que los protegen contra la luz y el aire. Se coloca el alergeno dentro de la cámara. Hay cintas adhesivas y cámaras que ya vienen con los alergenos incorporados.

"True Test". Esta es la única prueba diagnóstica confiable, hasta la fecha para confirmar la sensibilización tipo IV a una substancia. Se basa en provocar experimentalmente la fase de elicitación, colocando en oclusivo los alergenos en la espalda del paciente, retirándolos a las 48 horas y realizando dos lecturas a los 2 y a los 4 días. No deben realizarse pruebas epicutáneas con productos puros, traídos por el paciente, si se desconocen sus características químicas o si se sabe que son irritantes. Hay guías para diluir estos productos a concentraciones y en vehículos adecuados adecuados. En ocasiones es necesario realizar análisis químicos de los productos traídos por el paciente, para confirmar en ellos la presencia del alergeno. Estas pruebas sirven para diagnosticar una dermatitis de contacto irritativa.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Dos grupos de enfermedades deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial de las dermatitis de contacto:

  • Otros tipos de eczema.

  • Dermatosis no eczematosas con características clínicas similares a dermatitis de contacto.

Dentro de otros eczemas tenemos la dermatitis atópica, que puede confundirse con dermatitis de contacto por alergenos que pueden comprometer pliegues como la ropa (tinturas), níquel e irritantes volátiles. La dermatitis seborreica es tan característica, que usualmente no ofrece dificultades diagnósticas. La dermatosis por baja humedad ambiental puede simular una dermatitis facial. Eczemas que se asocian con enfermedades metabólicas son otra causa de confusión. La pitiriasis alba, aunque tiene características propias, se ha confundido con dermatitis de contacto. El eczema asteatósico generalmente se ve en pacientes de edad con piel seca.

Dentro de las eczematosas tenemos al pénfigo familiar benigno y el intertrigo de otras causas. La acrodermatitis de Hallopeau y la pustulosis palmoplantar, la psoriasis y el eczema hiperqueratósico, aunque son dermatosis fácilmente distinguibles, pueden parecerse a la dermatitis de contacto. El fenómeno de Koebner en el sitio de contacto con níquel, en un paciente sensibilizado al níquel, puede presentar un reto diagnóstico. Ciertas displasias, como queratosis actínicas, y tumores, como la enfermedad de Bowen, igualmente requieren de experiencia y a veces de biopsia para diferenciarlas. La dermatofitosis plantares, o tiña manum por T. rubrum, pueden ser difíciles de diferenciar de la dermatitis de contacto, más aun, si han sido tratados con corticoides tópicos. La dermatofítides de los dedos secundarios a tiña pedis, pueden ser indistinguibles del eczema vesiculoso de los dedos por otras causas. El liquen plano palmar, puede tener un gran parecido al eczema de las manos.

No se puede hacer un diagnóstico  de dermatitis de contacto por histopatología. Sin embargo, una biopsia puede ser muy útil para descartar posibles diagnósticos diferenciales.

 

CONDUCTA    

 

La la podemos dividir en tres aspecto, a seguir:

  • Retirar posibles alergenos e irritantes identificados en la anamnesis.

  • El manejo terapéutico del paciente.

  • Orientar al paciente en evitar contacto con alergenos e irritantes relevantes.

El tratamiento básico de las dermatitis de contacto es retirar la causa: ésta no se puede saber con certeza hasta realizar pruebas epicutáneas; sin embargo, la distribución de la erupción y la anamnesis nos pueden orientar hacia qué productos retirar mientras estas se realizan: si el paciente tiene una dermatitis de los párpados, retirar todos los cosméticos pertinentes (sombras, pestañina, deliniador de ojos y aun limpiadores y humectantes); si se trata de una dermatitis de las manos, evitar contacto con humectantes perfumados de fórmulas complejas y utilizar guantes y emolientes simples.

Antes de iniciar medicamentos tópicos o sistémicos se deben realizar estudios micológicos y/o biopsia de piel si están indicados. El tratamiento farmacológico no tiene ninguna validez si no se ha retirado la causa y puede exponer al paciente a efectos secundarios graves, tanto sistémicos como locales, si se utilizan de forma prolongada. En las dermatosis agudas (vesiculosas, exudativas) se pueden realizar baños con solución salina o acetato de aluminio y corticoides sistémicos, ya que los tópicos no tiene buena absorción en estas circunstancias. Los eczemas que comprometen áreas extensas con otra indicación de corticoides sistémicos. Es preferible utilizar un ciclo corto de corticoides por vía oral y no corticoides de depósito por vía intramuscular; éstos son más lentos en actuar, y de acción prolongada, retardando la realización de pruebas dérmicas. Deben recordarse las contraindicaciones y efectos secundarios de los corticoides sistémicos. Los eczemas localizados no vesiculosos, pueden ser manejados con corticoides tópicos, generalmente en cremas; de potencia baja (hidrocortisona) en la cara, los pliegues y los genitales; de potencia mediana, (furoato de mometasona, betametasona valerato); mediana alta (dipropinato de betametasona) y alta ( prop9inato de clobetasol) en otras localizaciones. Los corticoides sistémicos deben suspenderse por lo menos una semana antes de realizar pruebas epicutáneas. Tres días antes es suficiente para los corticoides tópicos.

 

PREVENCIÓN    

 

Una vez realizado el diagnóstico de una dermatitis de contacto, con el objeto de evitar nuevas exposiciones a los irritantes y alergenos causales, es recomendable tener en cuenta una serie de medidas preventivas. A continuación se enumeran algunas de las más importantes.

  • El uso apropiado de guantes. Recordemos que es necesario enseñarle al paciente a utilizarlo correctamente. Estos pueden ser peligrosos en algunas ocupaciones; pueden romperse (aun con laceraciones no visibles); pueden contaminarse; pueden ejercer un efecto oclusivo indeseable si se usan por tiempos prolongados, algunos guantes permiten el paso de unas substancias (el caucho común permite, por ej., el paso de níquel y resina epoxy) y finalmente se pueden deteriorar y aun desintegrar.

  • El uso apropiado de cremas de barrera o protectoras. Estas en teoría reducen la penetración y absorción, a través de la piel, de substancias nocivas. Son útiles en algunos casos, sin embargo, se ha depositado demasiada confianza en ellas y estudios recientes han demostrado que en términos generales su eficacia es pobre, principalmente para irritantes y corrosivos fuertes.

  • Se han utilizado agentes quelantes en la prevención de la dermatitis, por algunos alergenos, por ejemplo el níquel.

  • Emolientes para uso después del trabajo; aunque pueden prevenir la xerosis y fisuras no se ha demostrado que aceleren la curación de la dermatitis de contacto irritativa.

  • El remplazo de alergenos por substancias no alergénicas en un paciente determinado.

  • La automatización y mecanización de la industria.

  • Educación, tanto a la población general como a estamentos de la industria y el gobierno.          

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