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1. INTRODUCCIÓN E HISTORIA

La Presión Positiva Continua de la Vía Aérea en Respiración espontánea es una modalidad de soporte ventilatorio aplicada originariamente por Gregory en 1971  en neonatos con distres respiratorio que la llamó CPAP. Estas siglas tienen actualmente reconocimiento internacional. La característica inicial es que los niños respiraban espontáneamente y por tanto se diferenciaba de la forma con presión positiva de la vía aérea durante el ciclo respiratorio suministrada por un ventilador mecánico.

Su aplicación en adultos se desarrolló rápidamente existiendo una primera descripción en la literatura en 1972 por Civetta y cols. en enfermos con IRA. El sistema muy parecido a los actuales consistía en una fuente de oxigeno y aire que proporcionaba un flujo gaseoso suficiente para la demanda inspiratoria del enfermo, un mezclador, una bolsa reservorio de 5 litros y un tubo espiratorio sumergido en una botella de agua tantos centímetro como la PEEP que se deseara. Los enfermos estudiados estaban intubados y los autores demostraron una menor presión pico en vía aérea, una mejora de la oxigenación y un menor descenso del gasto cardiaco que el inducido por el respirador. En el mismo año Falke y cols. publicaron sus estudios acerca de los mecanismos por los cuales actúa la presión positiva continua en la vía aérea. Básicamente mostraron como la CPAP previene el colapso de la vía aérea durante la espiración, aumenta la Capacidad Residual Funcional lo que probablemente explique la mejora de la oxigenación y disminuye el retorno venosos y el gasto cardiaco.

Estado confuso del uso de acrónimos en la literatura médica

sobre la presión de distensión continua

 

Acrónimo

Definición

 BiPAP  Presión positiva de la vía aérea binivel
 CDP  Presión de distensión continua
 CNEP  Presión negativa espiratoria continua
 CPAP  Presión positiva continua de la vía aérea
 DPAP  Presión positiva direccional de vía aérea
 ETCPAP  Presión positiva continua de la vía aérea en el tubo endotraqueal
 HFNC  Cánula nasal de alto flujo
 IFD  Conducción del flujo del neonato
 NC  Cánula nasal

 NCPAP,

 nCPAP,

 N-CPAP,

 n-CPAP

 Presión positiva nasal continua en la vía aérea
 NEEP  Presión negativa de final de espiración
 NHFV  Ventilación nasal de alta frecuencia
 NIPPV  Ventilación nasal de presión positiva intermitente

 NPCPAP,

 NP-CPAP

 Presión positiva continua nasofaríngea de la vía aérea
 NP-CPAP  Presión positiva continua de la vía aérea por prongs nasales
 NPPV  Ventilación no invasiva de presión positiva

 NPSIMV,

 NP-SIMV

 Ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasofaríngea
 NP-SIMV  Ventilación mandatoria intermitente sincronizada por prongs nasales
 NSIMV  Ventilación mandatoria intermitente nasal sincronizada
 NSIPPV  Ventilación de presión positiva intermitente nasal sincronizada
 NV  Ventilación nasal
 PDP  Presión de distensión positiva
 PEEP  Presión positiva de final de espiración
 SiPAP  Presión positiva intermitente sincronizada de la vía aérea
 SNIPPV  Ventilación de presión positiva intermitente sincronizada nasal

 

 

 

Acrónimos preferidos usados en este capítulo sobre la presión

de distensión continua

 

Acrónico

Definición

 CDP  Presión de distensión continua
 CNEP  Presión espiratoria continua negativa
 CPAP  Presión continua positiva de la vía aérea
 ETCPAP  Presión positiva continua de la vía aérea por tubo endotraqueal
 IFD  Conducción del flujo del neonato
 NC  Cánula nasal
 NCPAP  Presión positiva continua nasal de la vía aérea
 NHFV  Ventilación de alta frecuencia nasal
 NIPPV  Ventilación nasal de presión positiva intermitente
 NPCPAP  Presión positiva continua nasofaríngea de la vía aérea
 NPSIMV  Ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasofaríngea
 NSIMV  Ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal
 NV  Ventilación nasal
 PEEP  Presión positiva de final de espiración

2. 2. SISTEMAS DE CPAP

Prácticamente desde la década de los setenta, en la mayoría de Unidades de Intensivos del mundo se desarrollaron sistemas caseros parecidos al descrito inicialmente ya que la sencillez y utilidad de los mismos era palpable y muy operativa. Con el tiempo los respiradores fueron incorporando sus propios sistemas de CPAP que aunque mantenían los mismos principios de funcionamiento básico, variaban esencialmente en cuanto a los sistemas de las válvulas de demanda. Una descripción precisa de los sistemas caseros ha sido publicada con anterioridad. Algunos de ellos alcanzaron comercialización y consumo generalizado. El funcionamiento en general es relativamente simple, ya que consiste en proporcionar un flujo de gas adecuado a las demandas inspiratorias del enfermo, que debe ser superior al flujo máximo inspiratorio o aproximadamente unas cuatro veces el volumen minuto del enfermo. Esto tiene como objetivo no despresurizar el sistema. Asimismo debe de disponer de un mecanismo capaz de producir una PEEP estable. Una disyuntiva se establece sobre como proporcionar un flujo de gas adecuado a las necesidades del enfermo, bien a través de un flujo continuo o por válvulas de demanda.

Las válvulas de demanda se abren cuando el enfermo genera un esfuerzo inspiratorio tal que sea capaz de abrirlas. Pueden ser sensibles a un descenso de presión de la vía aérea o a un flujo provocado por el enfermo. Tanto la presión como el flujo son variables según los diferentes sistemas. Además el tiempo de respuesta de la válvula de demanda para que se abra (tiempo que transcurre entre el inicio del esfuerzo inspiratorio del enfermo y el inicio del flujo) es muy variable y puede significar un problema sobreañadido al enfermo. Con el sistema de válvulas de demanda el ahorro en consumo de oxigeno y de aire es considerable. El inconveniente es que el trabajo que puede realizar el enfermo para obtener la mezcla de aire y gas puede ser excesivo.

Los sistemas de flujo continuo no utilizan válvulas y teóricamente el gas entra en el pulmón del enfermo sin apenas esfuerzo, puesto que se precisa solo un pequeño gradiente de presión para que el flujo circule entre la tubuladura y la vía aérea al iniciar la inspiración. La bolsa reservorio permite un flujo adicional de gas para el enfermo con las consiguientes ventajas ya que se evitan fluctuaciones en la presión de vías durante la inspiración y puede almacenarse un cierto volumen de gas durante la espiración evitando elevaciones de la presión de vías. El problema es el gran consumo de gases y que ciertos sistemas pueden aumentar las resistencias espiratorias debido al alto flujo (el producido por el sistema más el flujo espiratorio del enfermo) lo cual puede incrementar el esfuerzo espiratorio. Si se utilizan sistemas del flujo continuo sin bolsa reservorio, la válvula de PEEP utilizada debe de ofrecer una resistencia mínima por encima de su umbral de apertura con el objeto de minimizar los cambios en la presión de vías y el flujo inspiratorio debe de ser suficiente para las demandas del enfermo. Para reducir las necesidades de flujo a que esto da lugar, se ha descrito un método de CPAP que utiliza una bolsa reservorio que es comprimida por unas bisagras y un peso con lo que se reducen las variaciones de la presión de vías. En caso de utilizar bolsas de reservorio hay que tener en cuenta la capacidad de las mismas de tal manera que cuanto mayor sea su capacidad menor será la oscilación en la presión de vías y podrá disminuirse el flujo administrado en caso de que disminuya la frecuencia del enfermo. Las distintas evaluaciones que se han realizado comparando sistemas de flujo continuo y válvulas a demanda parecen recomendar el uso de los sistemas de flujo continuo.

Los mecanismos para producir PEEP son variables e incluyen resistencias en los orificios de las válvulas y sistemas de oposición al flujo. Los métodos utilizados dan lugar a incrementos de PEEP que pueden ser elevados cuando el flujo espiratorio aumenta especialmente con la tos. 

Para conectar el enfermo al sistema de CPAP se puede hacer a través de mascaras faciales, tubo endotraqueal o traqueostomía. Las mascaras actuales diseñadas con modernos materiales permiten en la mayoría de los casos una buena adaptación y son de primera elección salvo que el enfermo precise intubación por bajo nivel de conciencia, secreciones abundantes o intolerancia total. Los sistemas modernos de CPAP permiten la monitorización de la presión en vía aérea, y los rangos de la mezcla de aire con sus flujos correspondientes tienen una aceptable fiabilidad.

2. 3. REPERCUSIÓN DE LA CPAP SOBRE LA FISIOLOGÍA PULMONAR Y CARDIOVASCULAR

La aplicación de la PEEP conduce a una serie de cambios en la función pulmonar y cardiovascular que no difieren esencialmente si se aplica en modos ciclados por respirador que en modos espontaneos tipo CPAP como el que nos ocupa.

La PEEP mejora la oxigenación básicamente al incrementar la CRF (Capacidad Residual Funcional) a partir de un reclutamiento alveolar de unidades previamente colapsadas, incrementa la compliancia pulmonar (si no produce sobredistensión) y puede reducir el gasto cardiaco. Además disminuye el shunt intrapulmonar y mejora la relación ventilación perfusión al producir una redistribución de la perfusión pulmonar.

Debido a la especial arquitectura pulmonar, los vasos extraalveolares se dilatan y los intraalveolares se colapsan al aumentar el volumen del pulmón. Si la CRF es normal y hay pocos cambios de volumen casi no habrá variación en las resistencias vasculares pulmonares, por el contrario si la CRF es baja o el aumento de volumen pulmonar es excesivo la resistencias vasculares aumentarán. Puede aparecer una aumento de la postcarga del ventrículo derecho. Además la hiperinsuflación pulmonar desencadena una respuesta vagal mediada por los receptores de estiramiento pulmonar produciendo una disminución de la presión arterial, de la resistencias periféricas y de la frecuencia cardiaca. Como resultado del aumentos de la presión intratoracica y de la presión pleural, disminuye el retorno venoso y la presión transmural de las cavidades cardiacas, lo cual dificultaría el llenado de la cavidades derechas y facilitaría el vaciado de las cavidades izquierdas

Asimismo existe una activación del sistema simpático mediada por barorreceptores, observándose un descenso de la compliancia venosa y un aumento de resistencias periféricas, de contractilidad miocárdica y de frecuencia cardiaca. Otras anomalías sistémicas son el descenso del filtrado glomerular y el aumento de secreción de hormona antidiurética, siendo ésta mediada por la estimulación de barorreceptores, el aumento de presión endocraneana y por las variaciones en la elongación de la aurícula izquierda.
Un aumento de la postcarga del VD puede dar lugar a un aumento de las presiones transmurales de llenado del ventrículo izquierdo. Se ha demostrado asimismo, que existen fenómenos de compresión directa del corazón debido a la insuflación pulmonar.

En resumen la PEEP pude dar lugar a un descenso del gasto cardiaco al disminuir el retorno venoso, a un descenso de la precarga del ventrículo izquierdo y derecho, a un aumento de la postcarga del ventrículo derecho y a un descenso de la postcarga del ventrículo izquierdo. Los efectos cardiacos de la CPAP se han estudiado en sujetos sanos corroborando estas afirmaciones. Sin embargo el sistema de interacciones es muy complejo dando lugar en ocasiones a mecanismos contradictorios. Por eso es importante comprender bien los mecanismos fisiológicos que predominan para valorar adecuadamente las respuestas clínicas individuales.

Los mecanismos citados son en principio validos tanto para la CPAP como para los ciclados con respirador. Existen sin embargo unas pequeñas diferencias para iguales niveles de PEEP utilizados: en la IPPV hay un mayor aumento de presión intratoracica que en la CPAP, producido por el aumento de presión durante la inspiración, mientras que en la CPAP al iniciar la inspiración hay un ligero descenso de presión intratoracica que favorecería el retorno venoso y el menor descenso del gasto; además la presiones transmurales del llenado del ventrículo izquierdo son mayores en la CPAP que en la IPPV. 

Imagen tomada de www.neoegypt.com/images/9.jpg

Los sistemas comerciales de CPAP con válvulas de demanda en relación a un sistema de flujo presentan ciertos inconvenientes. En general más resistencia al flujo a medida que se aumenta la PEEP, mayor variación de presión entre inspiración y espiración, y mayor intervalo de tiempo entre el esfuerzo inspiratorio y el inicio de un flujo de gas por la válvula a demanda. Estos inconvenientes contribuyen a un aumento del trabajo respiratorio cuando se utilizan válvulas de demanda. En enfermos intubados, en fase de recuperación de SDRA y de procedimientos quirúrgicos mayores, se ha demostrado un menor trabajo inspiratorio cuando se compara un sistema de CPAP de flujo continuo con distintos aparatos comerciales. Otros autores estudian varios aparatos comerciales con válvulas a demanda y sistemas de flujo continuo y no encuentran diferencias mayores en el trabajo respiratorio; este estudio no está realizado en enfermo sino en un modelo de pulmón artificial. Quedaría asimismo por ver si el mayor trabajo respiratorio inducido por válvulas de demanda en comparación con los sistemas de flujo se correlaciona también con un mayor consumo de oxigeno en los sistemas de demanda.

2. 4. INDICACIONES DE LA CPAP

Existen numerosos trabajos que sugieren la utilización de la CPAP en el Fallo Respiratorio Agudo de distintas etiologías como sepsis, pancreatitis, neumonías, traumatismos, EAP cardiogénico, SDRA etc. De los datos globales se observa que hay una clara mejoría en la PaO2, la PaCO2 no varía o tiene tendencia a aumentar, el gasto cardiaco no suele modificarse y además hay un aumento de las presiones intravasculares en la circulación menor sin originar cambios importantes en la frecuencia cardiaca y respiratoria.

Se ha mostrado la CPAP útil en enfermos intubados postquirúrgicos con alto riesgo de desarrollar SDRA. Sin embargo otro trabajo posterior no demuestra que la PEEP profiláctica parezca útil en enfermos con riesgo de SDRA. Otra indicación de la CPAP clásica ha sido en el destete de enfermos en fase de recuperación de un Fallo Respiratorio Agudo; estos enfermos mejoraron su CRF, su PaO2 y disminuyó en shunt cuando se comparó CPAP con PEEP de 5 en la relación a un tubo en T con la misma FiO2. Los autores postulan que en condiciones normales la glotis actúa como un retardo espiratorio y que esta función queda abolida con la introducción de un tubo endotraqueal. Observaron que después de la extubación la presión espiratoria media era mayor y la ratio inspiración-espiración menor que cuando se comparaban con el tubo en T. 

La imagen y referencia fue tomada de www.picasaweb.google.com: Sarah Jane blowing tiny bubbles from the Continuous Positive Airway Pressure (CPAP - pronounced see pap) that helped her breathe.

 

Otra posible indicación son la atelectasias postoperatorias; mientras que hay autores que han demostrado una mejoría en la PaO2 y en la radiología de tórax en enfermos postoperados tratados con CPAP (con PEEP de 15 y de modo intermitente durante 24 h) en relación al tratamiento convencional 18, otros no han demostrado la utilidad de la CPAP en la prevención de complicaciones pulmonares en enfermos postoperados de cirugía electiva abdominal alta ni hallaron cambios en la PaO2, PaCO2, capacidad vital y radiología de tórax entre el grupo tratado con CPAP y el sometido a respiración espontánea sin PEEP. Algunos autores ha atribuido el beneficio de la CPAP a un aumento del flujo colateral a las zonas obstruidas con lo que las secreciones son forzadas centralmente y eliminadas con facilidad. La controversia de la utilidad de la CPAP en las atelectasias postoperatorias continua siendo importante. Los enfermos con capacidad inspiratoria superior a un litro raramente precisan CPAP para resolver las atelectasias y cualquier maniobra que aumente la CRF y la capacidad inspiratoria puede ser adecuada para el tratamiento de las mismas 20. Un trabajo compara los resultados de la CPAP intermitente (15 minutos cada 2 horas) con PEEP 7,5, mascarilla y flujo continuo con los obtenidos con la espirometría incentivada y la inspiración profunda con tos en enfermos postoperados de cirugía electiva abdominal alta; encontraron una menor incidencia de atelectasias con CPAP que con los otros dos métodos y observaron que la CRF aumentaba con mayor rapidez con la CPAP. Existen otros estudios que sugieren la CPAP en el asma y en síndrome de apnea del sueño. 

En general no existen contraindicaciones absolutas para la utilización de la CPAP, aunque hay ciertas patologías que o bien no es recomendable su uso o su eficacia no está probada. Las situaciones más importantes son la hipercapnia severa, los enfermos con fatiga muscular inspiratoria importante, los no cooperadores y aquellos en que se muestre un fracaso de la técnica para producir un aumento de la oxigenación.

Las complicaciones potenciales de la CPAP son variadas y derivan de sus efectos cardiopulmonares y otras secundarias al uso de las mascarillas. Todas son menos importantes de las que ocurren durante la IPPV. Las mas habituales son ligera disminución del gasto cardiaco (si la PEEP es elevada), aerofagia y vómitos cuando se usan mascarillas y en algunos intolerancia por fobia a las mascarillas.

DISPOSITIVOS QUE PROPORCIONAN

PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA

 

Multiples dispositivos nasales están disponibles para entregar CPAP de flujo continuo. Los dispositivos pueden ser cortos (6-15 mm) o largos (40-90 mm). Es probablemente más correcto referirse a los primeros como prongs nasales y a los últimos como prongs nasofaríngeos. El crónico para el CPAP nasal (NCPAP) es usado frecuentemente para representar el CPAP nasal de prongs cortos y el CPAP nasofaríngeos (NPCPAP). Los prongs nasofaríngeos únicos son usados para transmitir CPAP y consisten típicamente en un tubo endotraqueal que ha sido cortado considerablemente y es insertado a través de una de las narinas. Hay múltiples fabricantes de prongs binasales. Infortunadamente, hay pocos datos comparativos disponibles para guiar a los clínicos en determinar la efectividad de un tipo de prongs sobre otro. Los dispositivos pueden variar con respecto al tipo de material, longitud, configuración y diámetros interno y externo. Estos aspectos afectarán la resistencia al flujo en un dispositivo particular; como resultado, la presión que entra al dispositivo puede diferir considerablemente de la que entra a las narinas o nasofaringe del niño. De Paoli y cols. compararon la caída de presión para cinco dispositivos de CPAP diferentes a varias tasas de flujo de gas y encontraron gran variación de la caída de la presión entre dispositivos. La menor cantidad de caída de presión fue con el Infant Flow System. Estos autores previenen que sus hallazgos no establecen superioridad clínica de un modo de NCPAP o NCPAP sobre otro.

Otros múltiples métodos de entrega de CPAP neonatos han sido descritos durante las tres últimas décadas. Los estudios iniciales que describen el uso del CPAP para el tratamiento de neonatos prematuros con SDR usaron más frecuentemente el tubo endotraqueal para entregar PDC. Este es uno de los métodos más efectivos y tiene muchas ventajas:27 (1) fácil de usar; (2) fuga de mínima a nula en el sistema; (3) capacidad de obtener presiones altas con flujos bajos; (4) fácil cambio y regreso de ventilación mecànica (5) fácil fijación del tubo. Infortunadamente, la resistencia de los tubos endotraqueales o nasotraqueales hace difícil a los neonatos respirara a través de ellos por períodos prolongados de tiempo. La longitud del tubo contribuye al espacio muerto del sistema respiratorio. Sin embargo, la intubación es invasiva y puede estar asociada con complicaciones (trauma del tubo, respuesta vagal). 

La cámara cefálica (caja cefálica) y la cámara facial, aunque no invasivas, nunca ganaron amplia aceptación debido a dificultades técnicas y desventajas mecánicas. La cámara cefálica es un sistema cerrado que permite el uso de flujos bajos. Se sella alrededor del cuello del neonato, limitando así el acceso a la cara del niño. Es difícil de utilizar en neonatos que pesan menos de 1500 g. Los dispositivos son muy ruidosos y han sido asociados con complicaciones tales como hidrocefalia, parálisis de nervios y ulceración local en el cuello que resulta de compresión mecánica por el sellamiento en el cuello. La cámara facial, descrita originalmente por Alhstrom y cols. consiste en la aplicación del CPAP a través de una mascara que cubre la cara completa. La mascara es mantenida en su sitio por presión negativa. El sistema es simple y efectivo, no hay complicaciones del paciente reportadas o problemas mecánicos como pérdida de presión durante su administración. Se ha reportado éxito en el uso de la cámara facial para tratar SDR y en neonatos en destete. La principales limitaciones son el acceso a la cara del neonato y el método de administración.

La máscara facial es otro modo simple, efectivo y fácil de colocar, para administrar PDC para el tratamiento de SDR en neonatos pretérmino. Está asociado con relativamente menos trabajo respiratorio comparado con el CPAP de prongs nasal. La máscara debería cubrir la nariz y la boca y estar colocada en forma segura con un buen sello con el fin de prevenir la pérdida de presión. Se puede producir distensión gástrica severa. Una sonda orogástrica podría mejorar esta distensión, pero habría probablemente pérdida de presión debido a la colocación de la sonda bajo el borde de la máscara facial. Otros efectos inducidos por presión reportados incluyen trauma de la piel de la cara y los ojos, hemorragia intracerebral y ruptura gástrica. La hipercapnia debida a retensión excesiva de CO2 por el espacio muerto aumentado de la máscara, puede resultar en que el neonato no pueda compensar mediante incremento de la ventilación. 

Las máscaras nasales son una innovación relativamente reciente disponibles en dos de los sistemas de flujo variable (IFD y SensorMedics), Una pequeña máscara suave está unida al generador de presión. Tales máscaras son marcadamente más pequeñas que las máscaras faciales; por lo tanto hay poco espacio muerto adicional; sin embargo, es necesario un buen sellamiento para prevenir la pérdida de presión. No hay datos publicados sobre la seguridad y eficacia de las máscaras nasales. 

La cánulas nasales (CN) son usadas típicamente para proporcionar oxígeno suplementario; sin embargo, dependiendo de la tasa de flujo y del tamaño de la cánula nasal, estos dispositivos pueden proporcionar también presión de distensión.37 Muchos neonatólogos usan cánulas nasales con flujo relativamente altos para el manejo de la Apnea de la Prematurez (AOP). Sreenan y cols. compararon el CPAP de cánula nasal (a flujos altos) con el CPAP de prongs nasal para el manejo de la AOP y concluyeron que los efectos de presión de distensión de estos métodos fueron similares. Una desventaja importante es que la cánula puede ser desacomodada fácilmente. No es inusual pasar cerca de un niño que esta siendo tratado con cánula nasal y darse cuenta que la cánula no está en las narinas, sino en las mejillas, la boca o en otro sitio.

Los prongs nasales y nasofaríngeos continúan siendo los métodos más comunes de administrar CPAP en neonatos. Debido a que los neonatos son generalmente respiradores nasales obligados, el CPAP puede ser facilitado cuando es liberado directamente en la nariz. Las complicaciones más comunes con estos dispositivos son obstrucción por secreciones y acodamiento de los prongs nasofaríngeos en la faringe. Los neonatos pueden perder presión a través de la boca abierta mientras están siendo sometidos a NCPAP y NPCPAP. Así, algunos clínicos intentan activamente prevenir la pérdida de presión mediante la colocación de un chupo en la boca del niño o usando una tira bajo el mentón del niño para cerrar la boca. Cuando el NCPAP y NPCPAP son aplicados, Sin embargo, hay frecuentemente presión suficiente hacia abajo sobre el paladar que esta contigua a la lengua, proporcionando un sellamiento natural, de tal manera que es mínima la pérdida de presión a través de la boca.

 

2. 5. RESUMEN

La CPAP es un método de soporte respiratorio de probada eficacia en el Fallo Respiratorio Agudo especialmente cuando la CRF está disminuida y la afección pulmonar es unilateral. Se ha mostrado util en la desconexión de algunos enfermos y también en el tratamiento de las atelectasias postoperatorias, aunque éstas pueden ser tratadas eficazmente con métodos convencionales. Para su aplicación es recomendable que los enfermos sean colaboradores, que respiren espontáneamente, que estén normocápnicos o hipocápnicos y que mantengan una situación cardiovascular estable. Ello permitirá la elección del mejor modo y patrón ventilatorio y evitará la sedación. Una vez instaurada debe de hacerse incrementos sucesivos de PEEP de 5 en 5 cms H2O. El circuito debe de mantener una mínima resistencia inspiratoria y espiratoria, manteniendo un flujo de gas que sea al menos igual al pico de flujo inspiratorio del enfermo, con objeto de no despresurizar el sistema y minimizar el trabajo respiratorio. Estas demandas quedarán solucionadas si se utilizan sistemas de flujo continuo y con una bolsa reservorio adecuada. En enfermos con Fallo Respiratorio Agudo la CPAP debe probablemente de ser utilizada de forma continua si es bien tolerada puesto que los descensos de CRF que se producen al retirar la PEEP provocan una hipoxemia inmediata. La supresión de la PEEP debe asimismo hacerse gradualmente. Si se consigue los objetivos alcanzados la CPAP aumentará la CRF disminuida, aumentará la oxigenación y la compliance y mantendrá un mínimo trabajo respiratorio.

Link recomendado: http://tratado.uninet.edu

 

Uso de Sistema CPAP en el Servicio de Neonatología Hospital Central de San Felipe

 

 

                

EFECTOS ADVERSOS PELIGROSOS YCOMPLICACIONES DE LA PRESIÓN

POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA

 

Una dificultad principal con el uso de la cánula nasal o prongs nasales es mantenerlos en la posición adecuada. Se puede caminar en la mayoría de las UCIN en un momento dado y darse cuenta de neonatos con cánulas y prongs mal posicionado o desplazado. Se desea enfatizar que con los sistemas de CPAP de flujo variable (dispositivo IFD, Arabella, SensorMedics), se debe poner atención meticulosa para asegurar una apropiada fijación de los prongs nasales. La obstrucción de la vía aérea por secreciones, particularmente moco, es un hallazgo común en niños manejados con CPAP. La humidificación óptima del gas, así como la irrigación frecuente con solución salina seguida por succión, debería mitigar la obstrucción de la vía aérea. Aunque los prongs nasofaríngeo (únicos o binasales) es probable que estén desplazados, ellos son más fácilmente bloqueados por secreciones, pueden doblarse y pueden no ser tan efectivo como los prongs más cortos. La irritación local a las narinas y cavidad oral puede ocurrir con el CPAP. Algunos clínicos usan ungüentos de esteroides o antibiótico sobre las superficies externas de los dispositivos de CPAP para minimizar los efectos de la irritación. La buena higiene oral (Ej.: Con torundas de glicerina limón o solución salina) debería ser considerado para prevenir el desecamiento y agrietamiento.

 

Un número de efectos adversos y complicaciones del CPAP, PEEP y VN han sido descrito. El desarrollo de PEEP inadvertido puede ocurrir en niños ventilados, primeramente aquellos a través de tubos endotraqueales. Pero el PEEP inadvertido podría ocurrir con VN. El mecanismo esta relacionado con las frecuencias respiratorias altas y tiempos respiratorios inadecuados (muy cortos). El PEEP inadvertido puede ocurrir en bebés con mínima o ninguna enfermedad pulmonar (Ej.: pacientes postoperatorios) o en aquellos con pulmones enfermos. Los pulmones sanos tienen constantes de tiempo más largas; así, la espiración pasiva requiere una cantidad de tiempo mayor: El PEED inadvertido produce atrapamiento aéreo que clínicamente puede aparecer como pulmones hiperexpandidos en la radiografía de tòrax. El atrapamiento aéreo puede manifestarse clínicamente como hipoxemia e hipercapnia. Los que proporcionan cuidados de salud deberían sospechar esta entidad cuando la oxigenación se deteriora a medida que se incrementa el tiempo inspiratorio. El atrapamiento aéreo contribuye al desarrolle de escape aéreo. Adicionalmente, el escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial) puede ser una complicación directa del CPAP/PEEP  con el escape aéreo viene de publicaciones de hace por lo menos 20 años. Como una generalización, esas referencias indican neumotórax que fueron un problema en niños en quienes el CPAP fue la terapia respiratoria primaria para SDR. No somos concientes de ningún reporte de riesgo aumentado de escape aéreo cuando el CPAP es usado para el manejo respiratorio postextubación o como terapia para AOP. Además no hay aumento aparente del riesgo entre neonatos que están ventilados nasalmente. Infortunadamente, no fueron proporcionadas tasas de incidencia de escape aéreo en la gran revisión de Van Marter y cols. comparando la experiencia de Columbia con la del grupo de Boston. En el estudio de NCPAP son comparados con dos grupos ventilados mecánicamente, no hubo diferencias en la frecuencia de escape aéreo entre los grupos de CPAP temprano y de ventilación temprana. En futuros estudios en los cuales CPAP es comparado con ventilación mecánica u otras terapias, el escape aéreo continúa siendo un parámetro de resultados importantes que debería ser seguido y reportado.

 

La retención de dióxido de carbono (CO2) ha sido notada con niveles altos de CPAP, particularmente con niveles por encima de 8 cm H2O. La sobredistensión alveolar, así como tiempos espiratorios inadecuados, pueden conducir a volúmenes corrientes reducidos y causar retención de CO2. Otras manifestaciones de sobredistensión pulmonar, incluyen aumento del trabajo respiratorio y deterioro del retorno venoso sistémico, disminución del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular pulmonar. Además, la ventilación mecánica con PEEP puede producir una disminución en la tasa de filtración glomerular y una disminución en el gasto urinario. Los efectos renales del CPAP en neonatos pretérmino son notables a niveles de presión  mayores. Estos efectos sobre el riñón puede ser debidos a disminución del gasto cardíaco y disminución de la presión de perfusión a los órganos. Además, el CPAP y el PEEP se conoce que incrementan la presión intracraneana.  Sin embargo, con el uso generalizado de ecografía de tamizaje durante los dos vínculos entre CPAP/PEEP y lesión cerebral en neonatos prematuros o a término.

El flujo sanguíneo gastrointestinal puede disminuir con la aplicación de CPAP. Adicionalmente, la distensión intestinal marcada ("abdomen de CPAP") es reconocida frecuentemente en pacientes con estas terapia. Cuando el CPAP es administrado por dispositivos diferentes el tubo endotraqueal, el gas administrado puede pasar fácilmente hacia el esófago. Los niños pueden deglutir en volumen considerable de gas y presentarse con flancos distendidos, aumento del perímetro abdominal y esas visiblemente dilatadas. La presión superior puede ser colocada sobre el diafragma y comprometer el estado respiratorio del niño. Incuestionablemente, la colocación de una sonda orogástrica debería ser realizado donde quiera que el CPAP es usado. La sonda orogástrica debería prevenir o aliviar el "abdomen de CPAP". No ha sido demostrado ningún vinculo directo entre el CPAP y el trastorno gastrointestinal sobrecogedor: la enterocolitis necrotizante; sin embargo, puede ser difícil distinguir la distensión gastrointestinal inespecífica temprana de la enterocolitis, del "abdomen del CPAP". Garland y cols. reportaron un incremento del riesgo de perforación gástrica en neonatos ventilados nasalmente; sin embargo, virtualmente todas las investigaciones recientes de VN no confirman esta asociación. Además, el CPAP sólo no ha sido reportado que cause perforación gástrica.

Los prongs nasales pueden causar trauma a la nariz que pueden ser leves (Ej.: edema o eritema) o severo. Robertson y cols. reportaron una serie de casos de trauma severo, incluyendo snubbing nasal, deformación de las ventanas nasales y necrosis de la columnela. Las deformidades nasales pueden ocurrir con diferentes tipos de prongs nasales y dispositivos de NCPAP. Otras complicaciones raras han sido descrita en reportes de casos simples. Peck y cols.  describió el desprendimiento de un prongs nasal que se deslizo hacia el estómago del niño y finalmente necesito recuperación endoscópica. Adicionalmente, un neonato pretérmino desarrollo un neumatocele aproximadamente 24 horas después que el CPAP fue instaurado. Wong y cols. describieron un neonato siendo manejado con NCPAP quien desarrolló neumotórax a tensión bilateral y embolismo aéreo vascular extenso.

 

MÉTODOS DE GENERACIÓN DE PRESIÓN

DE DISTENSIÓN CONTINUA

 

Siguiendo la publicación inicial de Gregory y cols. que demuestra el éxito del uso de CPAP en neonatos prematuros, los esfuerzos fueron hechos para simplificar la manera en la cual la PDC era generada, así como el modo de entrega, Kattwinkel y cols. y Caliumi-Pellegrini y cols. describieron dispositivos en los cuales fueron usados prongs binasales para la entrega. Estos métodos fueron estándar por un número de años. En la sección siguiente, se describen varios métodos de entrega de CPAP (prongs, máscara). La mezcla de gas entregada a través de CPAP es derivada de flujo continuo o flujo variable. Desde los setenta hasta los ochenta, solamente era usado flujo continuo. El CPAP de flujo continuo consistía en un flujo de gas generado en una fuente y dirigido contra la resistencia de la rama inspiratoria de un circuito. En el CPAP derivado del ventilador, una resistencia variable en una válvula es ajustada para proporcionar esta resistencia al flujo. Un segundo método de CPAP de flujo continuo es el así llamado CPAP de burbuja de sello o de agua, el mètodo utilizado en la UCIN de la Universidad de Columbia.  Con el CPAP de burbuja, el gas mezclado fluye al niño después que el gas es calentado y humidificado. Típicamente, la cánula de prongs nasales es asegurada a las narinas del neonato, tales como los progs Hudson (Hudson Respiratory Care, Inc., Temecula, CA, USA) y los Inca (Ackrad Laboratories, Inc., Cranford, NJ, USA). El extremo distal del circuito espiratorio es introducido en ácido acético al 0,25% o agua estéril a una profundidad específica para proporcionar el nivel de CPAP deseado (Ej., El extremo es introducido a una profundidad de 6 cm con el fin de proporcionar 6 cm de H2O de CPAP). Lee y cols. observaron vibraciones en el tórax de los neonatos durante el CPAP de burbuja a frecuencias similares a aquellas usadas con ventilación de alta frecuencia. En su estudio, el CPAP de burbuja fue entregado a través de tubo endotraqueal, sin prongs nasales. El grupo de Lee encontró que, comparado el CPAP derivado de ventilador, el CPAP de burbuja resultó en disminución de la ventilación minuto y de la frecuencia respiratoria. Estos autores especularon que la vibración observadas mejoraron el intercambio gaseoso. Cinco años antes, Nekvasil y cols.  describieron oscilaciones producidas a través de este fenómeno de burbujeo. Sin embargo, los mecanismo de intercambio gaseoso del CPAP de burbuja aún no han sido explorados adicionalmente para dilucidar si hay una forma de onda oscilatoria hacia adelante y atrás, que realmente aumente la ventilación.

La válvula de chorro de gas Benveniste (Dameca, Copenhague, Dinamarca) ha sido ampliamente usada en Escandinavia. El dispositivo consiste en dos tubos posicionados coaxialmente conectados por un anillo. El dispositivo trabaja a través del principio de Venturi para generar presión y es un sistema de CPAP de flujo continuo. La válvula de chorro de gas Benveniste es conectada a una fuente de gas mezclado y luego al paciente a través de un prongs nasal único o prongs binasales.

Durante la última década, el CPAP de flujo variable llego hacer a ser de amplio uso. La técnica, la cual fue desarrollada por Moa y cols. reduce el trabajo respiratorio del paciente. El NCPAP de flujo variable genera CPAP en la vía aérea proximal a las narinas del neonato. Los dispositivos de flujo variable utilizan el principio de Bernoulli a través de inyectores de chorros duales dirigidos hacia cada prongs nasal con el fin de mantener una presión constante. Si el neonato requiere más flujo inspiratorio, la acción Venturi de inyector de chorro entrega flujo adicional. Con el sistema de flujo variable, cuando el neonato hace un esfuerzo respiratorio espiratorio espontáneo, hay una "salto fluídico" que causa el flujo salte alrededor y deja la cámara del generador a través de la rama espiratoria. El último fenómeno es debido al efecto Coanda. Básicamente, el efecto Coanda está relacionado con el fenómeno de adhesión a la pared, el cual es la tendencia de un líquido o un gas a seguir la superficie curva de u8na pared. Una corriente de aire (u otro fluido) que emerge de una boquilla seguirá una superficie ligeramente curva. En el caso del CPAP de flujo variable, una vez el niño empieza a exhalar, el chorro del flujo de gas cambia fácilmente la dirección hacia los prongs nasales al canal respiratorio. Una vez inicia la espiración pasiva, hay una disminución en la velocidad hacia adelante del flujo aéreo. Esta disminución en la velocidad permite el "salto" (o reversión) del flujo de gas a través del puerto espiratorio. Una presión de gas residual es proporcionada por el flujo constante de gas, el cual permite la entrega estable de CPAP a una presión particular durante el ciclo respiratorio completo. Una descripción más completa de la fisiología del CPAP de flujo variable puede ser encontrada en otros sitios.  La mayor ventaja del CPAP de flujo variable es la reducción del trabajo respiratorio de un neonato. Típicamente, con el fin de exhalar mientras está en un CPAP de flujo continuo, un neonato debe exhalar contra un flujo de aire que ingresa. El "salto fluídico" de los dispositivos de flujo variable asiste la espiración del neonato. Klausner y cols.  usaron aparatos de respiración simulada y encontraron que el trabajo respiratorio a través de prongs nasales sería una cuarta parte del de CPAP de flujo continuo. Pandit y cols.  evaluaron el trabajo respiratorio en neonatos prematuros tratados con NCPAP de flujo continuo o variable. Ellos encontraron que el trabajo respiratorio era significativamente menor con el NCPAP de flujo variable. Adicionalmente, los dispositivos de flujo variable parecían ser capaces de mantener un nivel de presión más uniforme comprados con el CPAP del flujo continuo.

Tres sistemas de CPAP de flujo variable actualmente están disponibles comercialmente. El Ifant Flow System (Electro Medical Equipment, Ltd., Brighton, Inglaterra) ha sido el evaluado más extensamente. Este sistema es conocido comúnmente como el Infant Flow Driver (IFD). En los Estados Unidos, el IFD fue conocido como el sistema Aladdin. El sistema Arabella (Hamilton Medical, Renon NV, USA) tiene una cámara generadora de flujo que varía de IFD, aunque los mismos principios se aplican (Venturi, Bernoulli y Coanda). El sistema Arabella fue brevemente conocido como el Alladin II, aunque difería del IFD original. El nombre Alladin II ya no aplica para el sistema Arabella y actualmente no hay disponible comercialmente dispositivos de CPAP conocidos como Alladin o Alladin II. El sistema de CPAP de flujo variable finalmente disponible comercialmente es el Generador de CPAP SensorMedics (Viasys, Bilthoven, The Netherlands). Este sistema parece funcionar en una forma similar a la de los sitemas IFD y Arabella. Aunque numerosos estudios publicados (in vitro y en neonatos) han evaluado el IFD, no estamos enterados de ninguna publicación revisada por pares del sistema Arabella o el generador de CPAP SensorMedics.  

 

OTRAS APLICACIONES DE LA PRESIÓN

POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA EN NEONATOS

 

No hemos concentrado principalmente en describir los tres usos primarios de CPAP en neonatos: (1) manejo postextubación; (2) tratamiento de la AOP y (3) terapia primaria para SDR. El CPAP ha sido aplicado también en una gran variedad de otras condiciones, pero hay pocos datos que soporten el uso de CPAP en estas otras condiciones. Postoperatoriamente entre neonatos con enfermedad cardíaca congénita, el CPAP mejoro la mecánica pulmonar y la oxigenación El CPAP puede ayudar en la diferenciación de enfermedad congénita cianótica de trastornos pulmonares cianóticos.  De manera simplista, la aplicación de CPAP en neonatos con enfermedad pulmonar debería incrementar la PO2 más de 20 mm de Hg (3 kPa.) Además, después de la reparación quirúrgica de defectos de pared abdominal (gastrosquisis y onfalocele), la presión abdominal aumentada puede afectar adversamente la función pulmonar. Se ha encontrado que el CPAP mejora la oxigenación en estos trastornos.  Fox y cols.  describieron mejoría en la oxigenación en con la aplicación de CPAP [4 a 7 mm de Hg (0.6 a 1 kPa.)] entre neonatos con síndrome de aspiración de meconio. 

El CPAP es usado frecuentemente para el manejo de la laringomalacia, broncomalacia y/o traqueomalacia.  La presión positiva distiende esas vías aéreas grandes y mitigia su tendencia al colapso, particularmente durante la aspiración. Conceptualmente, el CPAP debería ayudar en los trastornos pulmonares neonatales en los cuales hay líquido pulmonar excesivo, tales como taquipnia transitoria del recién nacido, ductus arterioso persistente, edema pulmonar, falla cardíaca congestiva, e hidrops fetalis; sin embargo, faltan datos. Keszler y cols.  evaluaron el uso de diferentes niveles de PEEP basal aplicados durante Oxigenación con Membrana Extracorpórea. Estos investigadores aleatorizaron 74 neonatos que requirieron Oxigenación con Membrana Extracorpórea a PEEP bajo (3 a 5 cm H2O) o PEEP alto (12 a 14 cm H2O). Los neonatos en el grupo de PEEP alto tuvieron significativamente distensibilidad pulmonar más alta y la duración de la terapia con ECMO fue significativamente más corta. 

De acuerdo con un estudio reciente, la mayoría de los clínicos usan CPAP en la sala de partos durante la reanimación de neonatos pretérmino y a término (N.N. Finer, comunicación personal). Es posible, que el CPAP podría proporcionar soporte respiratorio no invasivo temprano y mejorar o mitigar la enfermedad pulmonar; sin embargo, los datos que soportan el uso de CPAP en la sala de partos son virtualmente inexistentes. Hay dispositivos disponibles comercialmente como el Neopuff (Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, Nueva Zelanda), y un tipo de CPAP de máscara facial, que son hechos específicamente para proporcionar CPAP y presión positiva controlada en la sala de partos. Incuestionablemente, en la sala de partos, cuando los neonatos no responden a los pasos iniciales de proporcionar calor, estimulación, secado posicionamiento la reanimación es la ventilación con presión positiva. La gran mayoría de los neonatos responderán a esta última terapia; las compresiones torácicas, medicamentos e infusión de volumen son raramente necesarias. ¿Qué poblaciones deberían ser estudiadas en la sala de partos? El neonato pretérmino es más probable que presente lesión pulmonar y desarrolle EPC; así, esta terapia podría ser beneficiosa. Claramente, Sin embargo, el CPAP nasal puede ser proporcionado solo a neonatos quienes tienen esfuerzo respiratorio. El CPAP entregado a través de máscaras faciales puede ser aumentado por insuflaciones sostenidas intermitentemente u otras respiraciones de volumen mayor, cuando es necesario. ¿Hay una población de neonatos a término que probablemente se beneficiaria del CPAP en la sala de partos? Estamos pendientes de dos ECAs grandes en curso que están evaluando el uso del CPAP en la sala de partos: uno con el Neopuff y el otro proporcionando CPAP temprano a neonatos prematuros extremos (25 a 28 semanas de gestación). Se espera que estos estudios ayuden a determinar el papel del CPAP en la sala de partos prontamente después del nacimiento.

 

Condiciones para las cuales la presión de distensión

continua ha sido aplicada

 

 Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en neonatos prematuros

 Apnea de la prematurez

 Manejo postextubación de neonatos prematuros

 Manejo postoperatorio respiratorio:

     Enfermedad cardíaca congénita

     Defectos de la pared abdominal (gastroquisis, onfalocele)

     Otras condiciones quirúrgicas abdominales o torácicas

 Diferenciación de enfermedad cardíaca congénita de alteraciones pulmonares

 Síndrome de aspiración de meconio (SAM)

 Otros síndromes de aspiración (Por ejemplo: Aspiración de sangre o gástrica)

 Taquipnea transitoria del recién nacido ("pulmón húmedo")

 Edema pulmonar

 Falla cardíaca congestiva

 Ductus arterioso persistente (DAP)

 Neumonía

 Laringomalacia, broncomalacia y/o traqueomalacia

 Reanimación de neonatos en sala de partos

 Aumento en el trabajo respiratorio

 "Otros" desórdenes con hallazgo radiográfico de atelectasia, pobre expansión pulmonar     o infiltrados pulmonares

 Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN)

 Hemorragia pulmonar

 Provisión de presión positiva de final de espiración alta (PEEP) durante la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) 

 

CONTRAINDICACIONES A LA PRESIÓN

  POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA

 

Hay varias contraindicaciones para el CPAP,96,106 incluyendo las siguientes:

  • Neonatos quienes tienen falla respiratoria progresiva y son incapaces de mantener la oxigenación, niveles de Paco2 menores de 60 mm de Hg (8 kPa.) y/o niveles de pH> - 7.25.

  • Ciertas malformaciones congénita (hernia díafragmática congénita, fístula traqueoesofágica, atresia de coanas, paladar hendido).

  • Neonatos con inestabilidad cardiovascular severa (hipotensión, función ventricular pobre).

  • Neonatos con centro respiratorio pobre o inestable (apnea, bradicardia y/o desaturación de oxígeno frecuentes) que no mejoró con CPAP.

DESTETE DE LA PRESIÓN POSITIVA

CONTINUA DE LA VÍA AÉREA

 

Una vez el niño esta siendo tratado con CPAP, no hay guías mágicas sobre el cuando el niño puede ser destetado. A medida que se disminuye la presión, se evalúan los niveles de saturación de oxígeno del niño, la ocurrencia de apnea y/o bradicardia y el trabajo respiratorio. Nosotros hemos sido capaces de disminuir la FIO2 a un nivel relativamente bajo. En general, los niños que requieren una FIO2 mayor de 0.40 o están clínicamente inestables es improbable que sean destetados exitosamente del CPAP. Generalmente, nos gusta disminuir las presiones a un nivel relativamente bajo (-5 cm H2O). Una vez en este nivel, sin incremento del trabajo respiratorio y sin tener apneas, bradicardia y/o desaturación significativas, se intenta descontinuar el CPAP. Los hallazgos clínicos subsiguientes del niño y los requerimientos de oxígeno guiaran al clínico sobre si el CPAP debería ser reinstituido.

 

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