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Las crisis neonatales difieren considerablemente de las observadas en niños mayores, principalmente, porque el encéfalo inmaduro tiene menos capacidad  de propagar las descargas eléctricas generalizadas u organizadas. si bien las crisis individuales no son indicativos  de variedades específicas de lesión encefálica, ciertos tipos de crisis se asocian más comúnmente  con algunos trastornos. Es así como las crisis tónicas generalizadas, que pueden representar fenómenos de liberación  del tronco encefálico n o tipos de rigidez , se han observado con hemorragias de la matriz germinativa /hemorragia intraventricular importante. Las crisis clónicas focales  pueden asociarse con infarto cerebral  focal o contusión cerebral traumática.

Puede ser útil saber  diferenciar entre cuadros convulsivos (crisis) y movimientos no convulsivos (temblores) y clínicamente puede hacerse del siguiente modo:

  • Los temblores no se acompañan de movimientos oculares anormales.

  • Los temblores pueden ser espontáneos o sensibles al estímulo.

  • Las fases de flexión y extensión del temblor son de igual amplitud comparadas  con las fases desiguales observadas con los movimientos comiciales clónicos.

  • Los temblores pueden ser detenidos mediante la flexión pasiva o el cambio de posición de la parte del cuerpo afectada.

Las mioclonias neonatales benignas del sueño se desarrollan durante el sueño activo en recién nacidos prematuros y de término sanos. Las mioclonias pueden ser  floridas y consisten en movimientos sincrónicos o asincrónicos o asimétricos bilaterales que no son sensibles al estímulo, pero que cesan al despertar. No se asocian con alteraciones epileptiformes o de fondo en el electroencefalograma (EEG). en general las mioclonias benignas del sueño desaparecen a los varios meses.

                                                    Características clínicas de las crisis convulsivas  neonatales

Tipo de crisis

Principales manifestaciones clínicas

Sutil

Parpadeo repetitivo, desviación ocular, mirada fija.

Movimientos repetitivos de boca o lengua.

Apnea.

Movimientos de ciclismo-remo

Tónica (generalizada o focal)

Extensión tónica de una extremidad o de las extremidades.

Flexión tónica de las extremidades superiores, extensión de las extremidades inferiores.

 

Clónica (multifocal o focal)

Movimientos multifocales, sincrónicos o asincrónicos de las extremidades.

Movimientos repetitivos en sacudidas de las extremidades.

Progresión no ordenada.

Movimientos clónicos repetitivos localizados en las extremidades, con preservación de la conciencia.

 

Mioclónica (generalizada, focal, multifocal)

Sacudidas en flexión aisladas o múltiples de las extremidades superiores (frecuente) y de las extremidades inferiores (raro)

Los diferentes tipos de convulsiones (Volpe) son las siguientes:

1.- Las convulsiones sutiles, constituyen mas del 50% de las forma clínicas de las convulsiones en el neonato. Sus manifestaciones pueden observarse  por desviación tónica horizontal de los ojos, aleteo de los párpados, movimientos orales u bucales (chupeteo, babeo), posición tónica de las extremidades, apneas, pedaleo, hiperpnea y alteraciones vasomotoras.

2.- Las convulsiones clónicas multifocales, con movimientos clónicos de las extremidades de una forma desordenada (sacudidas). Se observan en recién nacidos de mas de 34 semanas de gestación

3.- Las convulsiones tónicas, imitando posiciones de deceleración en los niños mayores, asociados a desviaciones de la mirada y ocasionalmente a movimientos clónicos o apneas. Se produce generalmente en niños prematuros muy críticos y en recién nacidos a termino con enfermedad difusa del SNC o una hemorragia intraventricular. Son de mal pronóstico.

4.- Las convulsiones focales clónicas, son infrecuentes y los movimientos consisten  en temblores clónicos bien localizados. No se asocian a perdida de conciencia. Se relacionan mucho a traumas al nacer con lesiones hemorrágicas cerebrales traumáticas y  localizadas.

5.- Las convulsiones mioclónicas, sacudidas únicas o múltiples de las extremidades superiores, inferiores o ambas. Se relacionan con patologías difusas del SNC y su pronóstico es malo.

Etiología de las convulsiones:

1.- Complicaciones perinatales: encefalopatía hipóxico isquémica, contusiones cerebrales o hemorragias intracraneales. Constituyen la tercera parte de todas las convulsiones neonatales y la mitad de las convulsiones en prematuros:

              * Lesión cerebral hipóxica isquémica: sutiles, tónicas y las formas multifocales.

              * Traumatismo del SNC: formas focales y signos neurológicos focales acontecidos después del primer día de vida.

              *Hemorragias intracraneales: la subaracnoidea mas en niños prematuros y por forma de traumatismo y se inician (las convulsiones)  generalmente al segundo día de vida, de buen pronóstico. La periventricular o intraventricular, generalmente en prematuros, aparecen entre el primer a tercer día de nacidos, evolucionan hacia el rápido deterioro, paro respiratorio y muerte, si sobreviven tienen mal pronóstico. Y las subdurales, por desgarro de las venas de la hoz, la tienda o las corticales superficiales, por lesión traumática de SNC al nacer. Aparecen las convulsiones en los primeros 2 días de vida.

 

2.- Alteraciones metabólicas: hipoglicemia, hipocalcemias, hipomagnesemias, hipernatremias, alteraciones del metabolismo (fenilcetonuria, hiperglicinemia, alteraciones del ciclo de la urea, enfermedad del jarabe de arce, etc.).

3.- Las infecciones: meningitis bacteriana, infecciones virales (rubéola, citomegalovirus, herpes simple tipo II, etc.), toxoplasmosis congénita.

4.- Problemas del desarrollo: la facomatosis y la disgenésia cortical cerebral.

5.- El síndrome de abstinencia de narcóticos o barbitúricos.

6.- Policitemia. 

7.- De origen desconocido.

Diagnostico:

Exámenes complementarios de primera línea:

 

1.- Historia prenatal, trabajo de parto y parto.

2.-Examen físico y neurológico (transiluminación del cerebro) en busca de signos difusos y focales.

3.- Punción lumbar: para descartar infección o hemorragia

4.- Determinación de glicemia, natremia, caliemia, ph sanguíneo, calcemia, fosforemia, urea y creatinina, magnesemia y hematocrito

5.- Hematología completa, recuento de plaquetas y pruebas de la función hepática.

6.- Pruebas TORCH

7.- Radiografía del cráneo, TAC y resonancia magnética

8.- EEG.

9.- Administración IV de piridoxina (50 mg)

 

Exámenes complementarios de segunda línea:

 

1.- Ensayo con: biotina, piridoxina, piridoxal 5-P, tiamina (recogida de muestras previa para determinar biotinidasa y niveles vitamina B6)
2.- Aminoácidos (P/O/LCR,) Sulfito Oxidasa(O), DST(P), Amonio, lactato, piruvato, urato, cribaje metabolismo purinas
3.- Serología y PCR para TORCHS, HIV (P/LCR), Herpes tipo II
4.- Ácidos grasos cadena larga, hidrolasas ácidas
5.- Fondo de ojos
6.- EEG poligráfico sueño, vídeo-EEG
TC / RM craneal / RM / eco doppler
7.- Potenciales evocados: visuales, auditivos

 

Tratamiento:

 

1.- Mantener ventilación, el gasto cardíaco y la presión arterial.

2.- Mantener en niveles adecuados la glicemia, los electrolitos y el ph sanguíneo.

3.- Tratar la enfermedad subyacente (meningitis, síndrome de abstinencia, anomalías metabólicas, etc.).

4.- Tratamiento intravenoso: administración de una solución glucosada IV, previa toma de muestra para ver en nivel de glicemia existente o practica del Destrostix, tratar la hipoglicemia según normas. El uso de anticonvulsivantes debe ser prioritario si la causa de la convulsión no es por hipoglicemia u otro trastorno metabólico. Iniciar el fenobarbital a la dosis de 5 a 10 mg x kg. durante varios minutos en el momento de la convulsión activa. Si ésta persiste se puede dar otra dosis de 10 mg x kg. (dosis máxima 20 mg x kg.) o un segundo fármaco como la difenilhidantoina a la dosis de 10 a 15 mg x kg., con dosis de mantenimiento de  4 a 7 mg x kg./día, siendo la dosis de fenobarbital de  5 a 8 mg x kg./día.

Nivel plasmático óptimo de fenobarbital: 15 a 30 mcgr x ml y el de difenilhidantoina de 5 a 15 mcgr x ml. El  diazepam tiene poco uso en el periodo neonatal  ya que se corre el riesgo de colapso circulatorio y fallo respiratorio, su dosis es de  0.1 a 0.3 mg x kg. vía IV, tiene poca duración de acción y la dosis terapéutica es muy variable

Otras medicaciones:

Calcio: si la causa de la convulsión es una hipocalcemia, se administra gluconato de calcio al 10% a la dosis de 2 ml x kg. (18 mg de calcio elemental por kg.), mezclado en parte igual con agua destilada y se pasa IV lento en 3 minutos (monitoreo cardiaco).

Magnesio:  la hipomagnesemia se trata con sulfato de magnesio al 50% 0.2 ml x kg. IM cada 12 horas.

Piridoxina: se hace el diagnóstico  de la dependencia o déficit a esta vitamina administrando 50 mg vía IV y como ensayo terapéutico. Al cabo de unos minutos se puede observar el cese de las convulsiones y la normalización del EEG, si el origen de las convulsiones es por dependencia a esta vitamina. La dosis de mantenimiento es de 10 a 100 mg de piridoxina por vía oral diariamente en el caso de dependencia a la misma y si es por déficit la dosis es de 5 mg diarios por vía oral.

La duración del tratamiento debe ser guiada por la etiología subyacente y el riesgo de la recurrencia de las crisis. Indudablemente debe evitarse prolongar de manera innecesaria el tratamiento debido a temores no resueltos acerca de los posibles efectos deletéreos de los anticonvulsivantes sobre el sistema nervioso central inmaduro.

De la Asociación Española de Pediatría.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en
www.aeped.es/protocolos/

1. Fenobarbital (e.v.) (Luminal®, amp. 200 mg/1 ml) 15-25 mg/kg/dosis única de carga y 5 mg/kg/día
en 2 dosis de mantenimiento (para administrarlo e.v. efectuar dilución 1 ml Luminal+ 9 ml agua
bidestilada, pasar e.v.lento < 60 mg/min).
2. En las CN idiopáticas se deberá siempre intentar Piridoxina e.v. (Benadón®, amp. 300 mg/2 ml., 100
mg. dosis única); si no se obtiene respuesta al día siguiente: piridoxal 5-P (30-50 mg/kg/d e.v./o) y
Biotina 20 mg. i.m./oral ( Medebiotin Forte® amp 5 mg/1 ml a razón de 10 mg/d), recoger previamente
muestras de sangre/orina para estudios metabólicos.
3. Si no cede la crisis con PB: Valproato sódico (e.v.) (Depakine® inyectable, vial 400 mg.) 15 mg./Kg
en dosis única en 5’ seguido a los 30’ de dosis de mantenimiento 1-2 mg/kg/hora en bomba infusión
contínua (BIC), siempre que no exista contraindicacion para VPA .
4. De no responder se cambia a Fenitoina sódica (e.v.) (Fenitoina Rubió®, vial 250 mg) 15-25
mg/kg/dosis con una velocidad de inyección de 10 mg/minuto y dosis de mantenimiento 7
mg/kg/día/en 2 dosis e.v. o en 3-4 dosis oral (solución).
5. De no responder: Clonacepam 0.02 mg/kg/h (e.v. en BIC) (Rivotril®, amp 1 mg/1 ml). Se puede aumentar
hasta 0.8 mg/kg/d (e.v. en BIC),en este caso será conveniente plantear la respiración asistida.
6. Si no ceden las convulsiones = estado de mal convulsivo neonatal: Lidocaina e.v. (Lidocaína®, vial
1% 5 ml, 2% 2 ml, 5% 10 ml) 3 mg/kg en dosis única de entrada y mantenimiento 1-6 mg/kg/h junto
a Fenobarbital e.v. (7 mg/kg/día, en 2 dosis).
7. Si finalmente no cede el estado de mal iniciaremos Tiopental e.v. (Tiobarbital®, vial 0,5 g) (3
mg/kg de entrada y mantenimiento 1-6 mg/kg/h) junto a las medidas habituales de soporte vital y
cerebral.
8. Otras opciones: Midazolam (0.1-0.3 mg/kg/h) e.v. en bomba de infusión contínua; DZP, CBZ , Lorazepam,
Paraldehido, Hidrato de Cloral. Si no ceden as crisis se puede ensayar ácido folínico 2.5
mg, cada 12 horas.

 Bibliografía 

1.- Cloherty, J.,Stark A. Neonatal Care, 269:379. 1999

2.- Klauss, Marshall H., and Fanaroff, Avroy A. Asistencia del recién nacido de alto riesgo, 275:298 2001

3.- Gordon B. Avery., Fletcher Mary Ann., MacDonald Mhairi G. Neonatology: Phatophysiology and Management of the newborn 5th edition. 1227:1230. 2009

 

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