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Recopilado por el Dr. Samuel E. Rondón Guerra. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Central de San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela.

Se han publicados muchos informes de coagulación intravascular diseminada (CID) en recién nacidos asociada a diversas enfermedades. algunos informes sugieren  que la mayoría de los casos de CID en neonatos se producen por colapso cardiovascular. Se refieren a recién nacidos que sufrieron un episodio de paro cardíaco, presentaron un puntaje de apgar de 0 a 1 ó padecieron un episodio de hipotensión profunda.

El recién nacido presenta una diátesis hemorrágica generalizada con sangrado en los sitios de punción venosa, hematomas y hemorragia interna diseminada. Se presenta prolongación del tiempo de protombina, del tiempo parcial de tromboplastina y del tiempo de trombina, existe un aumento de los productos de degradación de la fibrina o dimeros D, niveles disminuidos del factor V e hipofibrinogenemia, los recuentos plaquetarios pueden ser normales o estar solo ligeramente disminuidas y se observa la presencia también de hematíes fragmentados. Los hallazgos de este síndrome  deben diferenciarse de los observados en la sepsis o en la enterocolitis necrosante, en los que la trombocitopenia es importante, los factores de coagulación pueden ser normales o estar ligeramente reducidos y el sangrado es mínimo.

La coagulación intravascular diseminada en los recién nacidos se trata en primer lugar mediante la corrección del colapso cardiovascular y enfocando la enfermedad subyacente (sepsis, enterocolitis necrosante o una infección herpética por ejemplo).

Si la circulación se restaura al nivel normal, la coagulopatía se resuelve de manera espontánea. Si la hemorragia constituye un problema, debe administrarse terapéutica de reposición con crioprecipitado, a razón de 0.5 U/Kg (10 ml/Kg), plasma fresco congelado (20 ml x kg) y, si es necesario  usar concentrado de plaquetas, uso de concentrado globular,  uso de la vitamina K 1 (a la dosis de 1 mg por Vía IV en bebés mayores de 1800 gr y 0.5 mg vía IV en niños menores de 1800 gr). Igualmente se menciona la practica de la exanguinotransfusión con sangre citratada fresca menor de 9 a 12 horas de obtenida del donante, con la finalidad de que en la misma estén presentes factores de coagulación y plaquetas. 

Después de la corrección de la coagulopatía, deben hacerse controles  cada 4 horas de los tiempos de protombina y los niveles de fibrinógeno . Si el fibrinógeno disminuye, significa que la CID continua.

El síndrome de CID suele ser un problema difícil, que complica una enfermedad seria en un recién nacido. el diagnóstico y tratamiento de la diátesis hemorrágica son relativamente directos. Por desgracia, la enfermedad subyacente y el daño isquémico producido por el colapso cardiovascular y la CID entrañan una alta tasa de mortalidad.

Que es, como se preparan y cuales son las utilidades del  crioprecipitado, el plasma fresco congelado y el plasma simple?

CRIOPRECIPITADO

Se conoce como crioprecipitado a un conjunto de proteínas de la coagulación que precipitan en frío formando una pasta. Se prepara a partir del PFC cuando se deja descongelar lentamente en frío, entre 1 y 6ºC por 12 a 18 horas. Este precipitado blanquecino sedimenta en la bolsa, que luego se centrifuga a 4ºC y se separa el exceso de plasma, dejando unos 10 a 15 ml para resuspender la pasta y poderlo transfundir. Ha de ser administrado dentro de las 6 horas siguientes de su procesamiento y no se debe recongelar. Cada bolsa de crioprecipitado debe contener:

Factor VIII - 80 a 100 unidades

Fibrinógeno - 250 mg

Factor XIII - 30%

Factor von Willebrand - 40% a 70%

Indicaciones: -Hemofilia A

-Deficiencias de fibrinógeno

-Enfermedad de von Willebrand

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Es la unidad de plasma que ha sido congelada completamente antes que hayan transcurrido 6 horas desde su  obtención. Se prepara a partir de una unidad de sangre completa, luego de la separación del concentrado globular, o también de una unidad de plasmaféresis, donde el volumen de plasma obtenido en la donación es mayor, oscilando entre 700 y 830 ml. Este volumen dependerá de las características del donante en cuanto a peso y concentración de hemoglobina en el momento de su selección como donante. En ningún caso deben transcurrir más de 6 horas entre la colección de la sangre o el plasma, y el congelamiento profundo de la unidad de plasma, garantizando así la integridad de todos los factores de la coagulación.

El congelamiento puede hacerse de dos maneras: por inmersión de las unidades de plasma en un baño de hielo seco y etanol, o usando un congelador eléctrico a una temperatura de –65ºC o más bajo.

Mantenido a –18ºC o más bajo, el PFC tiene una duración de 12 meses a partir del momento que se extrae la sangre, conservando todos los factores de la coagulación. Si la unidad de plasma no es congelada en esas primeras 6 horas, los factores lábiles (V y VIII) se degradan, por lo que la unidad se llamará entonces plasma simple.

Indicaciones:

-Sangrado por deficiencia de factores de la coagulación no determinados.

-Deficiencias congénitas de factores de la coagulación no bien clasificados mientras se hace un diagnóstico definitivo.

-Deficiencia de Factor V, siendo la única fuente de este factor.

-Sangrado secundario a terapia anticoagulante.

-Complicaciones hemorrágicas secundarias a enfermedades hepáticas.

-Tratamiento de la Púrpura Trombocitopénica Trombótica y Síndrome Hemolítico

Urémico.

-Sangrado activo por deficiencia de Vitamina K.

-Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

-Deficiencia de Proteína C, S o Antitrombina III (si no se cuenta con los concentrados

específicos).

-Alteración de la coagulación por transfusión masiva de glóbulos rojos.

-Edema angioneurótico hereditario.

La administración de la unidad de PFC debe efectuarse dentro de las 2 horas de su total descongelamiento. Son variables las dosis aconsejadas y la frecuencia de las transfusiones de acuerdo al nivel del déficit y circunstancias clínicas de los pacientes. Inicialmente se recomienda de 10 a 15 ml/Kg/día cada 8 a 12 horas dependiendo del factor a reconstituir y la respuesta clínica del paciente.

Es aconsejable su empleo en cuadros hemorrágicos donde además de reponer factores de la coagulación, puede ser de utilidad para aumentar los niveles de los inhibidores fisiológicos de la coagulación como en CID, sepsis, tratamiento con anticoagulantes orales, etc. Lo mismo en casos de trombosis o riesgo trombótico por deficiencia congénita o adquirida de inhibidores de la coagulación si no se dispone del concentrado específico (antitrombina III, proteína C, S, etc.).

El volumen que es necesario transfundir para obtener y mantener los niveles hemostáticos de diversos factores es la limitación más importante del uso del PFC, más aún cuando existe un catabolismo proteico aumentado (fiebre, sepsis). Por ello es necesario complementar la terapia con plasmaféresis simultánea y/o reemplazo por concentrados de factores de la coagulación o inhibidores de la misma.

Existen principios generales para el correcto tratamiento de las manifestaciones hemorrágicas por defectos de la hemostasia, sean congénitos o adquiridos. Ellos son:

1.- Conocer el o los factores de coagulación deficientes u otras alteraciones hemostáticas que tenga el paciente.

2.- Reponer correctamente los componentes hemostáticos que están descendidos o alterados en su función, utilizando el hemoderivado más adecuado.

3.- Establecer la concentración plasmática que quiere obtenerse del componente hemostático para determinar la cantidad y frecuencia de su transfusión. Esto dependerá de diversas variables relacionadas al factor o factores deficientes, como su nivel en el paciente, cuáles son los niveles hemostáticos, su porcentaje de recuperación post-transfusión y vida media (Tabla 2). El nivel de seguridad hemostática puede, a su vez, ser diferente de acuerdo a la gravedad, intensidad o tipo de hemorragia que deba tratarse.

  PLASMA SIMPLE

Es el plasma sin los factores V y VIII. Puede ser obtenido congelando la unidad de plasma luego de 6 horas de la extracción de la sangre, en cuyo caso se denomina plasma congelado y contiene todos los factores de la coagulación menos V, VIII y fibrinógeno. También se obtiene cuando es separado de los glóbulos rojos por sedimentación de la sangre a 4ºC o al preparar el crioprecipitado, caso en el uqe se denomina plasma sobrenadante de crioprecipitado.

Indicaciones: - Hemofilia B

- Sangrado por deficiencia de otros factores de la coagulación.

Una unidad de plasma obtenida de una unidad de sangre completa tiene un volumen de 200 ml aproximadamente. Contiene albúmina, la principal proteína del plasma; fibrinógeno, responsable en parte de la coagulación de la sangre; globulinas, que incluyen los anticuerpos; y otras proteínas de la coagulación.

Gracias a los avances tecnológicos empleados en la colección, conservación y fraccionamiento, una unidad de plasma puede actualmente sustituirse por diversos hemoderivados purificados para fines terapéutios, quedando el uso del plasma totalmente relegado a un papel secundario en el tratamiento de los problemas de la coagulación (Tabla 3). En aquellos países donde existen plantas industriales productoras de derivados sanguíneos, el plasma fresco congelado se reserva para la elaboración de Factor VIII y otros derivados para problemas de coagulación y el plasma simple para la elaboración de albúmina e inmunoglobulinas.

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http://www.abcmedicus.com/articulo/pacientes/id/280/pagina/8/indicaciones_uso_sangre.html

Bibliografía:

1.- Cloherty, J., Stark A. Manual de Cuidados Neonatales, 517:523. 1999

2.- Gordon B. Avery, M., A., Fletcher. Mac Donald., Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn, 5ta edition, 1065:1066. 1999

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