La hipoxia aguda o crónica puede traducirse en la expulsión de meconio intrauterino. En este contexto las boqueadas del feto o el recién nacido pueden provocar la aspiración de líquido amniótico contaminado con meconio. La aspiración de meconio antes o durante el nacimiento puede obstruir las vías aéreas, interferir con el intercambio de gases y provocar un distrés respiratorio grave.  Si el líquido amniótico  está teñido de meconio aproximadamente la mitad  de los neonatos tendrán  meconio en la tráquea, tal como se demuestra con la aspiración directa. El meconio puede estar presente en la tráquea, sin que esté presente en la boca o en la laringe. La Cantidad y espesor del meconio parecen relacionarse directamente con la gravedad de los signos y síntomas respiratorios. La aspiración de la boca y orofaringe antes del parto de hombros y la aspiración directa de meconio de la tráquea afectan favorablemente el curso clínico. Dos tercios de los pacientes de Gregory (Gregory, G. A. Meconium aspiration un infant. A  prospective study. J. Pediatr. 85:848, 1974).en los que se aspiró meconio no experimentaban dificultades respiratorias a pesar de que en la mitad se identificaron hallazgos anómalos en las radiografías. La neumonía sintomática por aspiración de meconio es mas frecuente y grave en los neonatos con líquido amniótico teñido de meconio en los que no se ha llevó a cabo una aspiración traqueal. Sin embargo, el tratamiento adecuado de la vía aérea no puede prevenir la aspiración de meconio, porque el meconio puede ser aspirado por el feto antes del parto.

Prevención del paso de meconio intrauterino: las madres con riesgo de insuficiencia uteroplacentaria son aquellas con toxemia o hipertensión arterial, grandes fumadoras, portadoras de enfermedades respiratorios o cardiovasculares crónicas, y en las que se identifica un crecimiento intrauterino insuficiente y han sobrepasado la fecha estimada del parto. Estas mujeres deberán  ser monitorizadas cuidadosamente durante  el embarazo y durante el trabajo de parto es preciso monitorizar la frecuencia cardíaca fetal con muestras de sangre obtenidas a partir del cuero cabelludo fetal para la determinación del pH cuando esté indicado.

Tratamiento de los recién nacidos que nacen teñidos de meconio:

1.- Cuando esté presente el meconio espeso, especialmente el denominado “sopa  de guisantes”, el obstetra deberá  tratar de aspirar el contenido de la nariz y orofaringe del feto antes del parto del tórax. Esto puede llevarse a cabo con una pera de aspiración seguido de la introducción de una sonda de aspiración de De Lee a través de la nariz hasta la orofaringe.

2.- El neonatólogo procederá a la intubación de la tráquea con laringoscopio directo, si es posible antes de que se inicien los esfuerzos inspiratorios del neonato. En los recién nacidos a término se utiliza un tubo endotraqueal 3.0 o 3.5 mm de diámetro interno. Después de la intubación, el tubo se une a la pared del aspirador con una presión de 80 a 100 mm de Hg mediante adaptador de plástico (Neotech meconium Aspirator, Neotech Products, Chatsworth, C. A.), aplicando una aspiración continua a medida que se empieza a retirar el tubo; el procedimiento se repite hasta la limpieza total de la tráquea. La visualización de las cuerdas vocales sin aspiración no es adecuada porque por debajo puede existir una cantidad significativa de meconio. Si no se cuenta al momento con el aspirador se debe hacer succión boca tubo (no se preocupe ya que si  realizó una buena intubación al realizar la presión con la boca se siente una presión negativa y al ir retirando el tubo poco a poco  al llegar a cuerdas vocales solo se extrae  meconio hasta un tercio o mitad del tubo retirado)  repitiendo igual el procedimiento hasta que la traquea  este limpia. Nunca se debe realizar el procedimiento con sondas convencionales tipos gavajes (usadas en nuestro medio) ya que estos presentan orificios laterales  con final ocluido lo que puede permitir introducir mas el meconio que está   mas en el fondo de la tráquea. El tratamiento óptimo de un recién nacido vigoroso con una tinción de meconio fluido o líquido amniótico moderadamente teñido sigue siendo motivo de controversia.

Tratamiento de la aspiración de meconio: los neonatos que presentan una depresión al nacer y han sido sometidos a la aspiración del meconio contenido en la tráquea presentan riesgo de neumonía  por aspiración de meconio y deben ser observados atentamente ante la posible aparición de distrés respiratorio. Un examen radiológico torácico puede contribuir a determinar cuales son los neonatos que presentan mayores probabilidades de desarrollar distrés respiratorio, a pesar de que un número significativo de recién nacidos sin distrés respiratorio presentan una radiografía de tórax anómala. La monitorización de la saturación de oxígeno durante este periodo contribuye a evaluar la gravedad del estado del neonato y permite una prevención de la hipoxemia.

            1.- Tratamiento farmacológico: la diferenciación entre una neumonía bacteriana y la aspiración de meconio según el curso clínico y los hallazgos de la radiografía del tórax puede ser difícil. Por esta razón, habitualmente en neonatos en los que se observa un infiltrado en los estudios radiológicos torácicos está indicado utilizar antibióticos de amplio espectro (ampicilina con gentamicina o ampicilina con amikacina). Es preciso obtener hemocultivos para identificar la enfermedad bacteriana, si está presente. No se dispone de pruebas del beneficio que puedan ofrecer los esteroides.

            2.- Tratamiento rutinario: es precisa una vigilancia cuidadosa del ambiente térmico de todos los neonatos con un riesgo de neumonía por aspiración de meconio. Los niveles sanguíneos de glucosa y calcio deben evaluarse y corregirse si es necesario. Además, en los recién nacidos con depresión grave puede observarse una acidosis metabólica significativa, que debe corregirse con bicarbonato.  Estos neonatos también pueden requerir un tratamiento específico para la hipotensión y el gasto cardíaco inadecuado, incluyendo el soporte temporal con una perfusión de coloides o fármacos cardiotónicos, como la dopamina. Es preciso restringir los líquidos hasta el mayor grado posible para prevenir el edema cerebral y pulmonar. Conviene monitorizar continuamente la función renal.

            3.- Obstrucción: en los neonatos con una aspiración de meconio significativa puede producirse la obstrucción mecánica de las vías aéreas tanto de gran como de pequeño calibre, así como neumonitis química. Esto origina hipoxemia arterial grave, en parte secundaria al cortocircuito de derecha a izquierda a través de un pulmón atelectásico y en parte debida al cambio inflamatorio.

            4.- El tratamiento de la hipoxemia debe instituirse aumentando la concentración de oxigeno inspirado y monitorizando los gases sanguíneos y el pH. Habitualmente para la obtención de las muestras de sangre y la perfusión se requiere un catéter arterial permanente. Es decisivo suministrar la cantidad de oxigeno suficiente, porque las lesiones hipóxicas pueden contribuir a una hipertensión de la arteria pulmonar. Si las necesidades de la FiO₂ superan 0.40 puede considerarse un tratamiento  de presión de la vía aérea positiva  continua (CPAP). La CPAP puede agravar el atrapamiento de aire y debe instituirse con precaución, si desde un punto de vista clínico o radiológico es evidente una hiperinsuflación.

            5.- Ventilación mecánica: la hipercapnia puede convertirse en un problema en neonatos con una enfermedad muy grave. Para la retención  grave de dióxido de carbono (PaCO₂ >60 mm de Hg) o una hipoxemia persistente (PaO₂ <50 mm de Hg) está indicada la ventilación mecánica. En estos neonatos, a menudo se requieren unas presiones inspiratorias mayores (alrededor de 30 a 35 cms de H₂O) que en los recién nacidos con síndrome de distrés respiratorio; la presión al final de espiración positiva (PEEP) seleccionada  (habitualmente entre 2 a 6 cms de H₂O) depende de la respuesta individual. Debe permitirse un tiempo de espiración adecuado para prevenir el atrapamiento de aire entre las vías aéreas parcialmente obstruidas. Los puntos de partidas útiles son un tiempo  inspiratorio de 0.4 a 0.5 seg. con una frecuencia  de 25 a 25 por minuto. Algunos neonatos pueden responder a la ventilación convencional con frecuencias mas rápidas con tiempos inspiratorios de 0.2 seg. La ventilación de alta frecuencia con ventiladores jet de alta frecuencia o ventiladores oscilatorios puede ser eficaz en neonatos con una aspiración meconial grave que no mejoran con la ventilación convencional y en los que desarrollan síndrome de escape aéreo.

            6.- Escape aéreo: se menciona una incidencia del 10 a 20% de neumotórax o neumomediastino asociado  con la aspiración de meconio, que puede aumentar cuando se requiere una ventilación mecánica. Por consiguiente es preciso sospechar la posibilidad de escape aéreo. Debe estar disponible un equipamiento para evacuar inmediatamente un neumotórax.

            7.- La hipertensión pulmonar: frecuentemente acompaña la aspiración de meconio y deben tomarse medidas específicas para verificar el grado  hasta el cual contribuye a la hipoxemia del paciente.

Bibliografía:

1.- Cloherty, J.,Stark A. Manual de Cuidados Neonatales, 441:445 1999

2.- Gregory, G. A. Meconium aspiration un infants. A  prospective study. J. Pediatr. 85:848. 1974

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