Ambiente Físico en el Neonato. Manejo de la Incubadora

 

Producción de calor.

La emisión de calor dentro del cuerpo es un producto accesorio de los procesos metabólicos y debe igualar al calor que fluye desde la superficie del cuerpo del niño y el aire tibio de los pulmones durante un período determinado a fin de conservar constante la temperatura corporal media.  Una característica del niño homeotermo es su capacidad para producir calor adicional en un ambiente frío.  En el adulto, la emisión adicional de calor puede provenir de: a) una actividad muscular voluntaria, b) actividad muscular involuntaria tónica o rítmica (a intensidades más altas, caracterizada por un temblor visible conocido  como “estremecimiento”) y c) termogénesis sin estremecimiento.  Esta última es un incremento del consumo de oxígeno y la producción de calor inducidos por frío, que no se bloquea mediante curare, un fármaco que previene los movimientos musculares y el estremecimiento.  En el adulto, el estremecimiento es cuantitativamente el mecanismo involuntario más importante para regular la producción de calor, en tanto que en el lactante tal vez tiene mayor importancia la termogénesis sin estremecimiento.  A partir de estudios en animales y seres humanos es posibles inferir que en el recién nacido el órgano termogénico efector – la grasa parda – contribuye con el mayor porcentaje de la termogénesis sin estremecimiento. 

GRASA PARDA.

La grasa parda, más abundante en el neonato que en el adulto, representa alrededor del 2 al 6% del peso corporal total en el recién nacido humano.  Es posible encontrar hojas de grasa parda en la nunca, entre las escápulas, en el mediastino y alrededor de los riñones y las suprarrenales.  La grasa parda difiere de la grasa blanca, más abundante.  Las células son ricas en mitocondrias y contienen múltiples vacuolas adiposas (comparadas con las vacuolas únicas de la grasa blanca).  La grasa parda contiene una red capilar densa y está inervada de manera abundante con terminaciones nerviosas simpáticas en cada célula adiposa.  La propiedad especial de la grasa parda es la proteína de desacoplamiento, que da por resultado la oxidación del alimento en calor en lugar de uniones de fosfato ricas en energía.  Este metabolismo lo estimula la noradrenalina, que se libera a través de la inervación simpática y tiene como resultado la hidrólisis de triglicéridos en ácidos grasos libres (AGL) y glicerol.

El inicio de la termogénesis sin estremecimiento al nacer depende del enfriamiento cutáneo, la separación de la placenta y el estado eutiroideo.  Al parecer, el aumento agudo de hormonas tiroideas al nacer tiene una importancia limitada en cuento al control inmediato de la termogénesis; en cambio, la conversión intracelular de T4 en T3 y los efectos de la noradrenalina tienen al parecer mayor relevancia.  La estimulación del sistema nerviosos simpático por exposición al frío aumenta de manera notable el recambio local de noradrenalina dentro del tejido adiposos pardo, que tal vez no se refleje por un incremento de las catecolaminas circulantes.  Esto tiene como efecto un aumento notable del consumo de oxígeno sin ningún incremento advertible de la actividad física.

Observaciones interesantes llevadas a cabo en ovejas señalaron que el enfriamiento del feto indujo aumentos muy pequeños de ácido graso libre y una disminución notoria de la temperatura corporal.  La ventilación del feto con Po2 crecientes propició un aumento ligero de ácido graso libre, en tanto que el pinzado del cordón originó un incremento súbito de ácido graso libre y de glicerol.  Estas observaciones y otras sugieren que antes del nacimiento existe un inhibidor de la termogénesis, tal vez elaborado por la placenta.  Los posibles inhibidores son adenosina o prostaglandina E2.  La termogénesis sin estremecimiento que ocurre en la grasa parda durante el enfriamiento puede suprimirse con la hipoxia  y es muy probable que los receptores sensoriales para ello sean los aferentes del cuerpo carotídeo.

Los mecanismos fisiológicos del control del niño pueden alterar el gradiente interno (es decir, vasomotor) para cambiar el flujo sanguíneo de la piel.  El gradiente externo es de naturaleza puramente física.  La relación de superficie grande con el volumen de los recién nacidos (en especial de los que pesan menos de 2Kg) respecto del adulto y la capa delgada de grasa subcutánea aumentan  la transferencia de calor en el gradiente interno.

La transferencia de calor de la superficie del cuerpo al ambiente incluye cuatro formas de pérdida: a) radiación, b) conducción, c) convección y de) evaporación de agua. Esta transferencia de calor es compleja y la contribución de cada componente depende de la temperatura de los ambientes (aire y paredes), la velocidad del aire y la presión de vapor de agua.  Para el pediatra tiene una importancia clínica especial el incremento considerable de la pérdida radiante de calor de la piel del niño a las paredes frías de las incubadoras.

La pérdida radiante de calor se relaciona con la temperatura de las superficies circundantes, no con la del aire.  Cuando las incubadoras se encuentran en ambientes fríos – por ejemplo durante la transferencia – declina la temperatura de la superficie interna de la incubadora de pared única bastante debajo de la temperatura ambiente en la incubadora.  En la atención del neonato, este problema se resuelve con facilidad envolviéndolo con un recubrimiento ligero (transparente si es necesario).  A continuación, la temperatura radiante circundante se acerca a la corporal y depende de la influencia de la temperatura ambiente de la incubadora.

COMENTARIO: debido a que el calor se transfiere por cuatro vías diferentes, es necesario que los médicos y enfermeras que atienden a recién nacidos conozcan las características físicas de los distintos tipos de incubadoras y calentadores radiantes.  Debe recordarse que el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor por el neonato es delicada.  El equilibrio puede cambiar por completo cuando se modifica uno de los parámetros del ambiente físico.   Por ejemplo, cuando se reduce en una incubadora la temperatura ambiente (de ligeramente arriba de la temperatura media de la piel hasta un poco debajo de ella), cambia la transferencia del calor por convección del recién nacido, de ganancia a pérdida de calor.  Además, la temperatura ambiente más baja también puede afectar, según sea el tipo de incubadora, la transferencia de calor por radiación al incrementar la pérdida de calor radiante si es más baja la temperatura de la superficie de la pared interna de la incubadora. Albert Okken

En recién nacidos muy pequeños (< 1500g) es mayor la pérdida de calor por evaporación en los primeros días de vida como resultado de la piel muy delgada, que es extraordinariamente permeable al agua

En la figura 5-3 se considera el efecto de la temperatura ambiental en la producción de calor (consumo de oxígeno).  A medida que desciende la temperatura ambiental abajo del punto A (temperatura crítica), aumenta el consumo de oxígeno.  Sin embargo, si la producción de calor es adecuada, se conserva la temperatura del cuerpo.

Papel relativo de la pérdida de calor por evaporación en diferentes pesos al nacer (ver al final)

 

Cuando el enfriamiento es grave y la temperatura corporal disminuye abajo del punto B, con parálisis por frío del centro regulador de la temperatura, también decae el consumo de oxígeno – dos a tres veces por cada 10° de disminución de la temperatura corporal.  También es posible abolir la homeotermia mediante fármacos sedantes y lesión cerebral.  No todos los niños son homeotermos de manera constante.

 

 

          

 

           

 

 

 

 

 Efecto de la temperatura ambiental en el consumo de oxígeno y la temperatura corporal. Adaptado a partir de de Merenstein. G., Balckmon L: Care of the High Risk Newborn.  San Francisco: Children´s Hospital, 1971.)

 Aquí se muestra que el consumo de oxígeno es mínimo en dos circunstancias: ambiente térmico neutro e hipotermia intensa. Los cardiocirujanos trabajan con esta última (temperaturas abajo del punto B); el neonatólogo intenta conservar al niño en un ambiente caliente (el ambiente térmico neutro o la llamada zona de comodidad térmica).  Desde el punto de vista clínico, es importante señalar que es posible que el recién nacido no se encuentre en un ambiente térmico neutro y no obstante la temperatura rectal puede estar en los límites normales.  Como la resaltaron Hey y Katz, “la temperatura corporal aislada no indica si un niño está sujeto a estrés térmico: sólo puede poner en alerta al clínico en cuanto a situaciones en las que el estrés térmico fue tan intenso que se abrumaron, cuando menos de manera parcial, los mecanismos termorreguladores normales”.  La temperatura rectal sólo desciende cuando falla el esfuerzo máximo del neonato para preservar y producir calor.  El primer mecanismo para mantener calor es la vasoconstricción y este fenómeno puede detectarse con facilidad midiendo la temperatura de la piel en una parte periférica del cuerpo.  Un método sensible para reconocer vasoconstricción consisten en medir las temperaturas rectal y de la planta del pie.

La hipotermia e hipertermia se presentan con mayor rapidez en el recién nacido y con menor en el adulto.  El niño tiene una capacidad más baja para almacenar calor debido a la temperatura más alta de la cubierta de su cuerpo  en relación con el ambiente y la proporción más grande entre superficie y volumen.  Por consiguiente, el sistema termorregulador del recién nacido homeotermo ajusta y equilibra la producción de calor, el flujo sanguíneo de la piel, la sudación y la respiración en forma tal que permanece constante la temperatura del cuerpo dentro de una gama de control de temperaturas ambientales.  El espectro de control se refiere a los límites  de temperatura ambientales a los cuales puede conservarse constante la temperatura del cuerpo mediante regulación.  El límite de control del recién nacido es más limitado que el del adulto debido a su menor aislamiento.  Para el adulto desnudo, el límite inferior de la gama de control es 0°C, en tanto que para el niño término completo es de 20 a 23°C.

La estabilidad insuficiente de la temperatura corporal en el prematuro pequeño no indica una inmadurez de la regulación de la temperatura, ya que el sistema está intacto.  Como lo señaló Bruck, la estabilidad insuficiente “se debe al parecer a la discrepancia entre la eficiencia de los sistemas efectores y el tamaño del cuerpo”.  El recién nacido tiene una regulación de la temperatura bien desarrollada pero una gama de control más estrecha que el adulto. 

COMENTARIO: la relación de la superficie con la masa corporal de los prematuras muy pequeños es casi cinco veces más alta respecto del adulto.  El área de superficie relativamente muy grande del prematura pequeñito es desfavorable en dos formas.  En un ambiente muy frío, el recién nacido pierde calor con mayor rapidez; en un ambiente muy cálido, se calienta en exceso y en menor tiempo. Albert Okken.

IN UTERO

Cuando el feto se encuentra dentro del útero, la producción de calor se disipa a través de la placenta a la madre.  Si ocurre in utero un desprendimiento completo de la placenta, aumenta con rapidez la temperatura del feto.  En condiciones normales, la temperatura del feto es 0.6°C mayor que la de la madre.  Cuando la de ésta se eleva de manera secundaria a una infección o con la analgesia epidural para el trabajo de parto, se incrementa la temperatura fetal hasta ser alrededor de 0.6°C más alta que la de la madre.  Aproximadamente el 30 a 40% de las mujeres sometidas a anestesia epidural en el trabajo de parto temprano tiene fiebre en el trabajo de parto tardío, la causa de lo cual se desconoce.  El sistema funciona bien para el feto excepto durante los períodos en los que la madre tiene una temperatura corporal creciente.

DESPUÉS DEL NACIMIENTO.

Al nacer disminuye con rapidez la temperatura central del niño debido sobre todo a evaporación en su cuerpo húmedo.  La cantidad pequeña de tejido subcutáneo y la relación del área de superficie con la masa del recién nacido, en comparación con el adulto, además del aire y las paredes frías de la sala de partos, también inducen grandes pérdidas de calor radiante y convectivo.  Siempre es necesario entibiar el oxígeno frío.  Por consiguiente, bajo las condiciones habituales  de la sala de partos, la temperatura corporal profunda de los recién nacidos puede disminuir 2 a 3°C a menos que se tomen precauciones especiales.

Aunque en el neonato el enfriamiento moderado a grave puede ocasionar acidosis metabólica, un valor de oxígeno arterial más bajo e hipoglucemia, el enfriamiento muy ligero del niño puede ser benéfico en su adaptación a la vida extrauterina.  El enfriamiento de los receptores de la piel puede tener un papel importante en el inicio de la respiración y la estimulación de la función tiroidea.  La  vasoconstricción y resistencia periférica que se observan con el enfriamiento leve también alteran la resistencia vascular sistémica y reducen, en consecuencia, el cortocircuito de sangre de derecha a izquierda a través del conducto arterioso.  Con el enfriamiento intenso es posible que se presente un círculo vicioso cuyo efecto es la hipoxia grave e incluso la muerte El neonatólogo ha preferido conservar el calor del recién nacido después del parto para prevenir acidosis metabólica y tal vez reacciones reflejas peligrosas al enfriamiento.

COMENTARIO EDITORIAL: poco después del parto puede disminuir de manera precipitada la temperatura central de los niños con peso bajo al nacer, como consecuencia de una pérdida de calor por evaporación importante.

 

 

 

 

 

                                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estos sujetos tienen una relación relativamente alta de la superficie con el volumen, una barrera epidérmica inmadura y una capacidad limitada para la producción metabólica de calor.   Con el fin de prevenir esta caída de la temperatura, Vohra y colaboradores llevaron a cabo un estudio clínico aleatorizado y prospectivo en el cual demostraron que una envoltura de polietileno, aplicada inmediatamente después de nacer evitó con efectividad una disminución de la temperatura en recién nacidos con edad gestacional menor de 28 semanas, cuando se comparó con niños testigos no envueltos.  Todos los neonatos se reanimaron bajo un calentador radiante.  Es posible que la película tópica de polietileno redujera la pérdida de agua por evaporación, aunque permitió la penetración de la radiación infrarroja.  Más aún, los recién nacidos envueltos tuvieron una mortalidad más baja.  Las cinco muertes pertenecían al grupo sin envoltura (comparado con la envoltura, P = 0.04); su temperatura media fue de 35.1ºC respecto de 36ºC en supervivientes (P = 0.001).  Es un estudio pequeño que requiere validarse en cuanto a la mortalidad; sin embargo, una vez más, llama la atención sobre la importancia de la regulación térmica y demuestra que aún existe un espacio para las intervenciones simples, baratas y de escasa tecnología.

Vohra S, Frent G, Campbell V, et al: Effects of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very lowbirth-weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 134:529, 1999.

Narendran V, Hoath SB: Thermal management of the low-birth-weight infant: a cornestone of neonatology. J Pediatr 134:529, 1999.

Control de la temperatura en el recién nacido con peso muy bajo al nacer.

Aunque los niños con un peso al nacer menor de 1250 g constituyen menos del 1% del total de los que nacen cada año en Estado Unidos, con frecuencia representan un porcentaje considerable de los sujetos en la sala de cuidado intensivo neonatal.  La capacidad limitada de los niños con peso muy bajo al nacer (PMBN) para emitir calor, su mayor pérdida de calor por evaporación al nacer secundaria a una piel extremadamente delgada y también su capacidad de calor pequeña (el resultado de su gran relación de la superficie con el volumen) los tornan extraordinariamente susceptibles al estrés por frío.

Debido a que una de las primeras respuestas al estrés térmico en estos recién nacidos es un cambio del tono vasomotor periférico con vasodilatación cuando se calientan en exceso y vasoconstricción con el enfriamiento, es útil una valoración continua clínica de las temperaturas central y periférica y sus diferencias a fin de interpretar con rapidez el efecto del ambiente térmico del neonato.

En un estudio de los cinco primeros días de vida en 79 niño que pesaban menos de 1000 g y 71 recién nacidos con peso de 1000 a 1500 g, se midió la temperatura central (Tc) con una sonda para piel abdominal sobre el hígado y la temperatura periférica (Tp) en la planta del pie para calcular la diferencia central con la periférica (Td)

También es posible abolir la homeotermia mediante fármacos sedantes y lesión cerebral.  No todos los niños son homeotermos de manera constante.

 

Temperatura térmicas ambientales neutras.

 

Edad y Peso

Límite de Temperatura (ºC)

0-6 h

 

   < 1 200 g

34.0-35.4

   1 200-1 500 g

33.9-34.4

   1 501-2 500 g

32.8-33.8

   > 2 500 g (y > 36 semanas

32.0-33.8

6-12 h

 

   < 1 200 g

34.0-35.4

   1 200-1 500 g

33.5-34.4

   1 501-2 500 g

32.2-33.8

   > 2 500 g (y > 36 semanas)

31.0-33.8

12-24 h

 

   < 1 200 g

34.0-35.4

   1 200-1 500 g

33.3-34.3

   1 501-2 500 g

31.8-33.8

   > 2 500 g (y > 36 semanas)

31.0-33.7

24-36 h

 

   < 1 200 g

34.0-35.0

   1 200-1 500 g

33.1-34.2

   1 501-2 500 g

31.6-33.6

   > 2 500 g (y > 36 semanas)

30.7-33.5

36-48 h

 

   < 1 200 g

34.0-35.0

   1 200-1 500 g

33.0-34.1

   1 501-2 500 g

31.4-33.5

   > 2 500 g (y > 36 semanas)

30.5-33.3

48-72 h

 

   < 1 200 g

34.0-35.0

   1 200-1 500 g

33.0-34.0

   1 501-2 500 g

31.2-33.4

   > 2 500 g (y > 36 semanas)

30.1-33.2

 

Volver a médicos