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La
asfixia por sumersión es el efecto de la aspiración de agua y
constituye un cuadro clínico sumamente grave.
Epidemiología
· Se considera la segunda causa más frecuente de muerte accidental
en niños, tras los accidentes automovilísticos.
· Entre el 40 y el 50% de los casos ocurren en niños entre 0 y 4
años, siendo más frecuentes en niños de 1 y 2 años de edad.
· Los que tienen lugar fuera del domicilio familiar, son más
frecuentes en varones, en proporción de 3 a 1.
Fisiopatología
Inmersión en agua dulce: puede provocar una excesiva
absorción de agua a través de los pulmones, con hemodilución,
hipervolemia, hemólisis e Hipercalemia. La muerte se instala por
fibrilación ventricular debido a la hiponatremia y a la disminución
de la tensión de oxígeno.
Inmersión en agua salada: en la aspiración de agua salada en
cambio, se produce un desplazamiento de agua de la sangre a los
pulmones, lo que da lugar a edema pulmonar, con hemoconcentración,
hipernatremia y hiperpotasemia.
Las consecuencias de la inmersión en los distintos órganos, son:
1. Pulmón.
La consecuencia inmediata es la producción de hipoxia, hipercapnia y
acidosis mixta.
El lavado del surfactante, da lugar a la aparición de atelectasias,
desequilibrio de la ventilación/perfusión y disminución de la
distensibilidad pulmonar. Dicho factor, más la rotura de células
alveolares, dan lugar a la aparición edema pulmonar.
Cuando las atelectasias y el edema pulmonar se producen
gradualmente, aparece el llamado ahogamiento secundario.
La aspiración de cuerpos extraños presentes en el agua o del
contenido gástrico, añade nuevos obstáculos a la ventilación.
2. Cerebro.
El daño cerebral se produce, en primer lugar por la hipoxia, y en
segundo lugar, por el daño cerebral que se instaura tras la
reanimación. De hecho, se sabe que las neuronas pueden sobrevivir al
daño cerebral primario, muriendo secundariamente a la hipertensión
intracraneal.
La presencia de hipotermia por inmersión en agua muy fria, puede
mejorar el pronóstico, ya que el metabolismo cerebral, puede ser un
30% del normal cuando la temperatura corporal alcanza 25º C.
3. Corazón.
Pueden aparecer arritmias ventriculares y parada cardíaca,
secundarias a la hipoxia, la acidosis y los trastornos
electrolíticos.
4. Sangre.
Pueden ocurrir trastornos de la coagulación secundario a sepsis y a
hemólisis, con liberación de tromboplastina.
5. Riñón.
La afectación renal suele ser consecuencia de hipoperfusión tubular.
Se puede presentar I.R.A. que se resuelve en tres días, en el 80% de
los casos.
Conducta ante un Accidente por Inmersión
Clasificación para el manejo de pacientes con ahogamiento
incompleto
Estadio I: Historia de semiahogamiento sin signos de
dificultad respiratoria, con Rx de tórax normal y gases arteriales
normales.
Conducta: Observar por 24 horas, exámenes de laboratorio: Hb y Hto.
Electrolitos séricos y uroanálisis.
Estadio II: Signos leves de dificultad respiratoria, Rx de
tórax normal, cambios de PO2 con FiO2 aumentado.
Conducta: Aumentar la FiO2 a 80%, soporte miocárdico, furosemida a 2
mg/kg, antibióticos, restricción de líquidos y monitoreo contínuo
incluyendo PVC.
Estadio III: Dificultad respiratoria moderada a severa, Rx de
tórax anormal con infiltrado pulmonar, PAO2 < 60 mmHg
Conducta: Ingresar a UCI y darle apoyo ventilatorio
Lo esencial consiste en iniciar la reanimación en el mismo sitio del
accidente, mediante la respiración artificial con el método más
sencillo de boca a boca.
La misma se debe iniciar, si la duración de la inmersión ha sido
inferior a 1 hora, sobre todo si se trata de agua fría. La
proporción de supervivientes disminuye rápidamente en agua tibia, a
menos que la víctima se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6
minutos.
La atención del ahogado comprende una serie de medidas, que deben
ser puestas en práctica de inmediato y en forma coordinada.
Durante el traslado.
Es necesaria la administración de 02, lo más rápidamente posible y
continuar las medidas de reanimación durante el traslado del
paciente al hospital.
Durante el traslado se debe iniciar la perfusión de glucosa al 5%
I.V.
Todos los pacientes que hayan sufrido inmersión durante más de un
minuto o hayan requerido maniobras de reanimación, deben ser
trasladados a un hospital y observados, durante al menos 24 horas.
Antes de abandonar el lugar del accidente, se debe intentar
determinar lo siguiente:
1. Duración de la sumersión.
2. Estimar la temperatura del agua.
3. Estimar si el agua estaba limpia.
En el hospital.
Si el paciente no ha precisado reanimación cardiopulmonar, en el
Servicio de Urgencias, han de realizarse anamnesis y examen físico
completos, evaluando el nivel de conciencia según la escala de
Glasgow, así como determinar: urea, creatinina, electrolitos,
hemoglobina, gasometría y radiografía de tórax.
Se debe volver a valorar al paciente, a las 24 horas, antes de darle
de alta.
Si el paciente ha precisado reanimación o llega al Servicio de
Urgencias, con disminución del nivel de conciencia, debe ingresarse
en la U.C.I.
Signos Pronósticos.
A la hora de valorar la actitud a tomar ante un enfermo que ingresa
en la U.C.I. tras sufrir asfixia por inmersión, hay que tener en
cuenta los siguientes signos pronósticos:
Edad: peor pronóstico si
es menor de 3 años.
Lugar de la sumersión: mayor riesgo en agua dulce que salada.
Temperatura del agua: mejor pronóstico en agua fria.
Duración de la inmersión: normalmente desconocida; estimable por el
método del " paréntesis" (tiempo transcurrido desde la última vez
que se vió al niño.) Mal pronóstico si > 5 minutos.
Tiempo transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio
espontáneo: entre 15 y 30 minutos tras el rescate, menos del 10%
tienen retraso mental y tetraplejía espástica. Más de 60 minutos, el
60-80% presentan secuelas neurológicas graves.
Si se realizó reanimación cardiopulmonar antes de 10 minutos y si
fue por personal entrenado: un 30% de posibles complicaciones, se
evitan con reanimación cardiopulmonar adecuada en el lugar del
accidente.
Puntuación de la escala de Glasgow: si £ 5, tiene un 80% de
mortalidad o secuelas neurológicas graves. Si ³ 6, grupo de bajo
riesgo, no estando indicadas medidas severas contra el edema
cerebral.
Pupilas midriáticas y arreactivas al ingreso: fallecen y el 16% de
los supervivientes quedan con daño cerebral severo.
pH arterial: normalmente no se realiza antes de 1 a 3 horas tras el
rescate; si < 7,00, signo de mal pronóstico.
PaO2: si < 60 mmHg. respirando aire ambiental, signo de mal
pronóstico.
Medición de P.I.C.: buen método para predecir supervivencia o
muerte, pero no se relaciona cerebral residual.
Prevención
Es la clave para disminuir el número de muertes y secuelas
neurológicas:
Programas de educación a la comunidad para alertar a los adultos
sobre la magnitud del problema.
Supervisión adecuada de lactantes y niños pequeños en piscinas y
bañeras.
Vallas efectivas que impidan el paso de niños a piscinas, pozos y
zonas de excavación.
Enseñar técnicas de reanimación cardiopulmonar a propietarios de
piscinas.
Dar lecciones de natación a los niños, obligatorias a partir de una
edad determinada. A los lactantes, enseñarles, al menos a flotar en
el agua.
Educar a la comunidad del peligro que supone la asociación del baño
y la ingesta de alcohol.
Hacer uso adecuado de chalecos salvavidas en las embarcaciones de
recreo
Los ahogados mueren por:
Asfixia inmediata debida a la prolongada inmersión.
Alteraciones metabólicas que origina la aspiración de agua dulce o
salada.
Neumonías subsiguientes. Después de las 24 horas del episodio de
ahogamiento, el pronóstico de supervivencia, con recuperación
completa es excelente y es probable que el único problema residual
sean las infecciones.
Bibliografía
1. Aguilar, José Ramón. Síndrome de ahogamiento y casi ahogamiento.
1999. Disponible en http//www.medynet.com/usuarios/jraguilar/ahoga
2. Huertos Rancla, M. Rodriguez Yánez, JC. Saldaña González, FJ.
Fernández Ruiz, A Ahogamiento y cuasi ahogamiento. Disponible en:
http//www.uninet.edu/tratado/c0906i.
3. Meyer Magarici. Accidentes por inmersión. Disponible en:
http//www.tupediatra.com
4. Roa Bernal J. Inmersión en Niños. Bol Med Hosp. Infant Mex 1985;
42 (7): 457-461
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