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Hemogramas y Exámenes
Hematológicos
Hematíes o Glóbulos
rojos
Los límites normales
del número de glóbulos rojos suelen establecerse medio millón por
encima y por debajo de la cifra media, que para el varón es de
5.000.000 y para la mujer 4.500.000.
Semiología Morfológica
Eritrocitaria
1) Polquilocitosis:
Desigualdad de forma, que no es circular sino periforme o abigarrada
entre los hematíes. Suele aparecer en las anemias hipocromicas.
2) Planocitos o
leptocitos:
Adelgazamiento aplanado del disco eritrocitario. También es
frecuente en las anemias hipocromicas.
3) Anulocitos:
Hematíes "en anillo", por exagerada depresión central muy pálida.
Igual presentación que los planocitos: unos y otros significan
reducción del contenido hemoglobinico.
4) Esferocitosis:
Hematíes en bola, redondos, más pequeños e hipercromáticos.
Típicos de la anemia hemolítica constitucional.
5) Ovalocitos,
eliptocitos:
Eritrocitos alargados, en forma de huevo. Normal su hallazgo
si inferior al 10%. En mayor proporción en anemias
ferropénicas y en las megaloblásticas. En la eliptocitosis
hereditaria alcanzan el 90% de los elementos rojos.
6) Esquistocitosis:
Formas en triángulo, casco o lágrimas, ect., por fragmentación de
hematíes. Suelen registrarse en las hemólisis mecánicas.
7) Dianocitos o
células en diana ("target celis"): Hematíes con zona central
abultada, más coloreada, rodeada de halo pálido y anillo periférico
normales. Aparecen en anemias hemolíticas hemoglobinopáticas
(talasemia y otras). También en ictericia obstructivas o
hepatocelulares (SHERLOCK).
8) Drepanocitos o
células falciformes: Hematíes en forma de guadaña o semiluna ("sickle-cellis").
Típicos de la hemoglobinopatia S., pero también en otras.
9) Acantocitosis:
hematíes erizados con espinas o espículas. Puede ser un hallazgo sin
significación clínica o un artefacto osmótico. Otras veces
corresponde a una a-beta-lipoproteinemia (con retinitis pigmentaria
y ataxia) pero también se ha descrito en las anemias hemolíticas
microangiopáticas, en la púrpura trombopénica, en el déficit de
piruvato-quinasa, incluso en carcinomas, cirrosis y en la uremia.
I. Anemia
Suele entenderse por
"anemia" un número de eritrocitos inferior al normal, es decir, una
"oligocitemia" de la serie roja. algunos médicos no siguen leyendo
el resultado del hemograma rojo de un paciente si la cifra de
hematíes es normal, pero hay que recordar que entonces puede pasar
inadvertida una verdadera anemia, es decir, un déficit de
hemoglobina, que es el concepto funcional de aquella, compatible con
un recuento normal o apenas alterado: hace falta conocer el valor
hematocrito y la concentración de hemoglobina.
Escapa al objetivo de
esta obra la exposición minuciosa de los tipos y causas de anemia.
Interesa recordar solamente que la caracterizaron semiológica de
toda anemia, previa al razonamiento diagnóstico, exige el
conocimiento de otros datos hematológicos, o por lo menos de unos de
ellos: el "valor globular" o cromemia, y el tamaño de los hematíes.
Si sabemos que el
valor globular en aquel enfermo determinado es superior o inferior a
la unidad, podemos catalogar la anemia como "hipercroma" o
"hipocroma", respectivamente. Si poseemos el dato del carácter
"macrocitario" o "microcitario" de los hematíes, una y otra
calificación de la anemia que, en líneas generales, supone una
clasificación identificable con la primera, permite enjuiciar el
tipo fundamental a que pertenece.
A) Anemias y
microcitarias. (H.C.M. = Hb corpuscular media < 27
micro-microgramos. V.C.M. = vol. corpuscular medio < 80 micras
cúbicas). Valor globular < 1.
1) Anemias
ferropénicas. Cursan con hiposideremia
a) Por pérdidas de sangre. En las hemorragias agudas o
crónicas, a menudo ocultas.
b)
Por carencia exógena en dietas insuficientes o monótonas (pobres en
proteínas animales, frutas y verduras).
c) Por
malabsorción del Fe: exceso de fosfatos o fitatos de los cereales en
la dieta, á. cítrico, alcalinos, exceso de moco, aclorhidria, sprue
y esteatorreas, gastrectomía, diarreas crónicas, etc.
Por
requerimientos o consumo exagerados, endógenos: crecimiento,
pubertad femenina, embarazo, infecciones, neoplasias, etc.
e) Por
defecto de transporte plasmático: atrasferrinemia y grandes
depleciones proteicas crónicas (síndrome nefrótico con proteinurias
masivas).
2) Anemias
sideroacrésticas, es decir por déficit de utilización del Fe, Cursan
con hipersideremia:
Anemia sideroblásticas idiopáticas o adquiridas.
3) Anemias por
bloqueo o atesoramiento del Fe en los tejidos: Hemocromatosis,
hemosiderosis pulmonar idiopática, anemia de los prematuros.
4) Anemia por
hemoglobinopatías "cuantitativas", por retraso en la síntesis de
globina: La talasemia "mayor" y "menor".
B) Anemias
macrocíticas e hipercromas (H.C.M. > 32 picogramos;
V.C.M. >94 micras cúbicas). Valor globular >1.
I) Megaloblásticas
(Macrocitos ovales - "migalocitos" - en sangre periférica.
Macroeritroblastos con cromatina fina y particulada = "
megaloblastos" en médula).
1) Anemias carenciales
en vimatina B12`
a) Por
carencia exógena (dieta): Vegetarianos estrictos.
b) Por
malabsorción intestinal:
De origen gástrico: Anemia perniciosa genuina, postgastrectomía,
etc.
De origen ilial: Defecto, congénito, infestación por botriocéfalo
(efecto competitivo), destrucción bacteriana de B12
(asa ciega, estenosis, divertículosis), lesiones parientales (sprue,
resección, enfermedad de Crohn, radiaciones, etc.) hiperacidez del
medio (síndrome de Zollinger), falta de Ca, drogas,
alcohol, neomicina, colchicina, PAS).
2) Anemias
carenciales en ácido fólico
a)
Por dietas insuficientes (ebullición prolongada).
b)
Por absorción intestinal: Congénita, por lesiones duodenoyeyunales,
resección, sensibilidad al gluten, Crohn yeyunal, por agentes
diversos (contraceptivos, anticomiciales, alcohol, etc.)
c)
Por antagonistas del ácido fólico, aminopterina, metrotrexate,
diamidinas, trimetroprim, etc.
d)
Por consumo excesivo: Embarazo, hipertiroidismo, síndromes
mieloproliferativos, anemias hemolíticas.
3) Anemias
hereditarias por defecto en la síntesis de DNA.
4) Anemias adquiridas
(drogas) por alteración de la síntesis de DNA.
II) No
megaloblásticas (macrocitosis simple)
1) Anemias
hiperregenerativas (eritropoyesis acelerada): anemia aguda
post-hemorrágica, anemias hemolíticas.
2) Anemias carenciales
en vitamina C (escorbuto) o B (pelagra).
3) Anemias de origen
diverso: hepatopatías, mixedema, anemia aplástica.
C) Anemias
normocíticas (H.C.M. = 28-32 pg; V.C.M.= 82-92 micras cúbicas).
Valor globular = ± 1.
1) Hemorragia aguda
reciente.
2) Anemias
hemolíticas.
3) Anemias aplásticas
y mieloptísicas.
4) Anemias endocrinas.
5) Anemia nefrógenas.
II. Poliglobulia.
Hay que descartar primero la falsa poliglobulia por
espesamiento de la sangre - hemoconcentración por deshidratación -
que puede presentarse en el shock y también en otros tipos de
hipovolemia como observó EPPINGER en la hepatitis aguda. Y
pensar luego en las poliglublias sintomáticas o secundarias.
1) Hipóxicas, por
insuficiencia respiratoria, cardiopatías congénitas con "shunt"
venoarterial, mal de montaña crónico (enfermedad de Monge),
metahemoglobinemias, etc. (por aumento de eritripoyetina).
2) Renales, por
hidronefrosis, riñón poliquístico, hipernefroma, estenosis, arteria
renal, etc.
3) Paraneoplásicas, en
cáncer hepático primitivo, tiroideo, hemangioblastoma de cerebelo,
tumores ováricos, feocromocitoma, etc.
Por fin, puede
tratarse de una poliglobulia primitiva, es decir, de un síndrome
mieloproliferativo: policitemia vera, que sobre proporcionar cifras
en general más altas, se acompaña de leucocitosis y trombocitosis.
También pueden incluirse aquí la metaplasia mieloide idiopática
(osteomielosclerosis), la leucemia mieloide crónica, etc.
Hemoglobina
La concentración
normal en sangre oscila alrededor de los 15 g por 100 ml (en el
varón ± 16,3 y en la mujer ± 14,5). Aparte de estos valores
promedio, los límites normales son de 13,5 a 18 en el varón, y de
11,5 a 16,4 en la mujer.
Dieciséis gramos por
100 ml corresponden a 100% de hemoglobina (antiguamente la
correspondencia era de 14 g = 100%); en tantos por ciento se estiman
como normales los comprendidos entre 85 y 105%.
Actualmente, en muchas
clínicas, para el examen rutinario de la serie roja, se prescinde de
la cifra de hematíes y se determina sólo la proporción de
hemoglobina. Por debajo del 80% se reconoce anemia, y por
encima de 110 %, poliglobulia. En virtud de las variaciones de
tamaño de los hematíes, las anemias posthemorrágicas y ferropénicas
en general determinan un descenso mayor en la cifra de hemoglobina
que las macrocitarias (perniciosa y otras), a igualdad de cifras
eritrocitarias: existe mayor correspondencia hemoglobina-hematocrito
que entre número de hematíes y valor hematocrito.
Hoy se sabe que
existen varios tipos de hemoglobina (Hb) - según pequeñas
variaciones en la secuencia de aminoácidos, que pueden deslindarse
por electroforesis-. Aparte de la normal del adulto (HbA) existe la
variente A2, también del adulto, y la fetal (F), todas ellas
fisiológicas. Patológica es la presencia de estas últimas en
proporción superior al 4%. Otras hemoglobinopatías estriban en
la aparición de hemoglobinas "anómalas" o propiamente patológicas,
debidas a sustituciones en las cadenas de aminoácidos; entre ellas
tenemos la M, G, S, C, E, H, I y otras. El tipo de hemoglobina
condiciona un cambio morfológico en el hematíe y, a menudo, una
menor resistencia a la hemólisis.
Así, la HbF condiciona
hematíes en diaria ("target-cells") y determina la talasemia maior o
anemia de Cooley. Un exceso de HbA2 conduce a la talasemia
minor. La HbS modifica en guadaña o en semiluna la forma de
los hematíes y es la base de la anemia depranocítica o de células
falciformes ("sickle-cells").
Metahemoglobinemías
La meta-Hb contiene Fe
trivalente en lugar del bivalente normal y resulta inútil para
transportar oxígeno. En el sano, existe del 0,5 al 1,7% de Hb
en forma de meta-Hb. Se habla de metahemogloginemia en clínica
cuando la proporción de ésta asciende por encima del 10% de la Hb
total o en cifras absolutas a más de 1,5 g por 100 ml,; entonces
aparece cianosis. Ocurre en los siguientes casos:
1) Forma adquirida
(meta-Hb tóxica), debida a agentes químicos que convierten la Hb en
meta-Hb: nitratos, anilinas, fenocetina, sulfamidas, percloratos,
etc.
2) Forma congénita:
comprende la hemoglobinapatía por HbM, en la que está alterada la
secuencia de aminoácidos en la globina y la disenzimática (falta de
diaforasa). En ambas existe cianosis desde el nacimiento.
Methemalbúmina
Es la unión de la
albúmina con el complejo Fe-protoporfirina y hematina. Su
presencia da un color café al suero durante varios días.
Aparece en:
1) Pancreatitis aguda,
en su forma hemorrágica, sobre todo.
2) Embarazo ectópico,
escorbuto, trombosis mesentérica, hematoma intra-abdominal,
estrangulación intestinal y en general en procesos con hemolisis
intravascular.
Es el producto de
digestión extravascular de la Hb por los enzimas pancreáticos
liberados localmente.
Retículocitos
Reconocibles en la
extensión de sangre por tinción especial (coloración "vital" con el
azul cresil), a diferencia de los hematíes con "punteado basófilo"
visibles, cuando existen, en la preparación teñida con el Giemsa.
Normalmente existen de
5 a 15 retículocitos por cada 1000 hematíes. En cifras
absolutas: de 25000 a 50000/mm3.
Abundan notablemente
en todos los estados hiperregenerativos de eritropoyesis y entonces
suelen ocasionar una sedimentación "velamentosa", es decir,
difuminada, en el límite entre la columna roja y el suero, al
practicar la V.S.G.
Se observan, pues, en
la anemias hemorrágicas y hemolíticas siempre que exista buena
respuesta hematopoyética, y especialmente como crisis
retículocitaria tras la administración de hierro en todo estado
ferropénico o tras la administración de hígado, B12 o ácido fólico
en la perniciosa y anemias sensibles a estos medicamentos.
Esta retículocitosis terapéutica constituye una corroboración del
diagnóstico.
Disminuye su número en
las anemias aplásticas.
Punteado basófilo
en los hematíes
Normalmente puede
existir un fino punteado basófilo en todos los estados de reneración
eritrocitaria. El punteado basófilo patológico es mucho más
grosero y de coloración más intensa. Se debe a un acúmulo de
ribosomas aumentados (BEGEMANN, 1970). No debe confundirse con
las granulaciones de los retículocitos: éstas sólo aparecen en la
tinción "vital", por el azul cresil; las del punteado basófilo en
las extensiones corrientes teñidas por el Giemsa.
El punteado basófilo
patológico aparece:
1) En muchas anemias
tóxicas, especialmente en la intoxicación por el plomo,
constituyendo un signo característico para el diagnóstico precoz del
saturnismo crónico oligosintomático. Pero también en otras
intoxicaciones por metales pesados, oro, plata, mercurio, incluso
bismuto y cinc. Puede encontrarse igualmente en la
intoxicación por arsénico, benzol, anilinas, etc.
2) En algunas anemias
hemolíticas hereditarias y adquiridas.
3) A veces en las
leucemias.
Valor hematocrito o
volumen globular
(PCV = "Packed Cell
Volume" en la literatura anglosajona).
Representa la
proporción de glóbulos rojos a plasma, en la sangre circulante, y se
expresa en volúmenes pro ciento; p. ej., en c.c. de hematíes por 100
c.c. de sangre. Su determinación puede efectuarse por
centrifugación de la sangre hecha incoagulable con heparina u
oxalato y lectura directa en tanto por ciento según el nivel que
alcanza la masa globular.
Normalmente, en el
adulto las cifras oscilan entre 36 y 50%, con una media de 43
(concretamente, en el varón los valores son más altos con una media
de 46 y unas cifras extremas de 43 a 49, mientras que en la mujer la
media es de 40 y los límites fisiológicos van de 35 a 45%). En
el niño los valores normales son más altos al nacer -56%- y durante
el primer mes van decreciendo progresivamente hasta cifras mínimas
-35%- al final del primer año, para reascender paulatinamente
durante la infancia y adolescencia.
El valor hematocrito
depende, en primer lugar, del número de hematíes circulantes, pero
también de la forma y tamaño de los mismo: de ahí su limitado
interés clínico. Sin embargo, dada la simplicidad y rapidez de
su medición, puede utilizarse, en un mismo enfermo, como índice
relativo de las variaciones de glóbulos o plasma. También
sirve para la determinación del "volumen globular medio".
Aproximadamente la
cifra del hematocrito nos indica el número de hematíes por milímetro
cúbico con sólo multiplicarla por 100000. Así, un hematocrito
de 43% corresponde, más o menos, a 4300000 hematíes.
Naturalmente, si existe microcitosis "caben" más eritrocitos en
aquel volumen hematocrito, y si hay macrocitosis aquella
correspondencia requiere también una corrección, en este caso
disminuyendo el número de hematíes.
Valoración
patológicas
I. Valor hematocrito
alto. Puede depender de una poliglobulia genuina o de una
disminución del volumen plasmático -hemoconcentración- por pérdidas
acuosas importantes, como en la deshidratación primitiva o
secundaria, en el shock, en las quemaduras, etc. En estas
falsas poliglobulias se obtienen valores hematocritos muy elevados
que pueden llegar al 60 ó 70%.
II. Valor hematocrito
reducido. En todas las anemias.
Volumen Corpuscular
Medio
(M.C.V.)
Para conocer las
dimensiones, en el espacio, de los eritrocitos, no basta la
determinación del tamaño de los hematíes por la medición
microscópica de su diámetro, dada la morfología discoidea de estas
células y las variaciones de unas a otras. Por ello se recurre
actualmente, cuando se desean valores promediales más exactos, a la
medición del "volumen corpuscular medio". La fórmula empleada
es la siguiente:
Valor hematocrito (en
ml/1000)
V.C.M.=
------------------------------------------------
Hematíes (en
millones/mm cúbico)
El resultado,
expresado en micrones cúbicos, oscila normalmente entre 80 y 94;
volumen corpuscular "normocítico".
Valores superiores a
94 se observan en las anemias macrocíticas, e inferiores a 80 en las
microcíticas.
Ciertamente, en la
práctica, el médico habituado a la observación microscópica de
extensiones de sangre diré inmediatamente si la examinada es micro,
normo o macrocitica.
Tabla de
equivalencia aproximada entre valor hematocrito y número de hematíes
Hematíes
Hematocrito
6 050 000
55
5 300 000
50
4 950 000
45
4 400 000
40
3 850 000
35
3 300 000
30
2 750 000
25
Calculo aproximado: Al
valor hematocrito expresado en millones se suma el 10%.
Ejemplo: a un valor hematocrito de 40% se calcula 4 000 000 + el 10
%, o sea 400 000, lo cual dará una cifra de hematíes de 4 400 000.
Si el valor globular es bajo, los hematíes no corresponden al
hematocrito. Ejemplo: a un valor hematocrito de 30%, en lugar
de 3 300 000 hematíes puede hallarse una cifra de 4 500 000 si el
valor globular es de 0.60.
Contenido
hemoglobínico de los hematíes
("valor globular")
Puede expresarse de
diversas formas. El más sencillo y conocido es el valor
globular o cromemia (C.I. = índice de color, en la literatura
anglosajona):
Hb
V.G. =
--------------------
2 x E
Hb significa aquí
hemoglobina en % de lo normal y E las dos primeras cifras del
recuento de eritrocitos por milímetro cúbico.
Normalmente el V.G. es
1, con oscilaciones entre 0,9 y 1,1. Un V.G. bajo, inferior a
0,9, se observa en las anemias hipocromas, y alto¨-superior a 1,1 -
en las hipercromas: perniciosa, etc.
Modernamente, y para
mayor precisión, muchos hematólogos formulan la cromemia de otra
forma:
Hemoglobina
corpuscular media (H.C.M.), es decir, la proporción real de Hb
que corresponde, por término medio, a cada hematíe, en cifras
absolutas.
Hb (en gr/1000 ml)
H.C.M. =
-------------------------------
E (en millones/mm3)
Este resultado se
expresa en micro-microgramos y normalmente importa 29,5 yy, con
límites entre 27 y 32. Las anemias hipercromas superiores a
32.
También puede
determinarse la concentración de Hb por eritrocito en % o sea la
llamada concentración corpuscular media de hemoglobina (C.C.M.H.).
Se obtiene así:
Hb (en gr/1000 ml)
C.C.M.H. =
------------------------------- x 100
Hematocrito (en ml/100 ml
La concentración
normal es, aproximadamente, de 35%, con límites entre 35 y 38.
Se consideran hipocromas las anemias cuya concentración corpuscular
de Hb es inferior a 30. Pero no existen procesos con
concentraciones superiores a las normales: en las llamadas anemias "hipercromas"
los hematíes parecen más oscuros por su mayor grosor y,
efectivamente, contienen más Hb en cifras absolutas, pero no están
más saturados que los normales en Hb por unidad de volumen celular.
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